老年支气管哮喘病人慢性持续期控制情况的影响因素分析

胡 巍，杨 凡，张桂凡，吴秋惠

(南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008)

支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病。吸入剂在慢性呼吸道疾病的治疗中具有重要作用。据报道，初次使用定量吸入装置的病人，未经教育能正确使用者仅占24%，有的报道仅为12%[1]。因此用药技巧成为决定疗效的关键因素[2]。根据支气管哮喘防治指南要求，当哮喘控制并维持3个月以上，治疗方案可考虑降级，若病人使用药物最低剂量达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作可考虑停药[3]。

为提高病人哮喘控制疗效及用药依从性，南京大学医学院附属鼓楼医院自2014年10月起在呼吸科诊区开设药学门诊，对使用吸入剂的门诊病人的吸入技术进行初步调研，根据病人的掌握水平，进行个体化、专业化、面对面的用药指导(另文发表)。同时，对于60岁以上的老年慢性持续期哮喘病人开展慢病管理工作。除登记病人的基本信息外，定期(用药后1个月、3个月、6个月及一年)对病人进行电话随访，了解病人的用药情况及影响哮喘控制的因素，如吸入方法是否正确、是否伴有过敏性鼻炎或其他疾病、是否吸烟或有无其他不良生活方式、是否坚持每天使用吸入剂等。本研究旨在对长期随访的老年哮喘病人慢性持续期控制情况进行总结，并分析与其相关的影响因素，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2016年12月在本院门诊就诊的老年支气管哮喘病人86 例。纳入标准：所有入选病人均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的哮喘诊断标准[4]；年龄≥60岁；使用吸入糖皮质激素治疗。排除标准：合并慢性阻塞性肺气肿等其他肺部疾病以及哮喘急性发作期病人。排除电话错误及拒绝用药者9例，有效病例77例，其中男性25例，女性52例，年龄60～84岁，平均年龄(67.4±6.5)岁。

1.2 方法 在病人首次用药时对其进行吸入剂使用教育，并利用哮喘控制测试 (asthma control test, ACT)评分表对病人进行评分。ACT评分表是由Nathan等[5]在2004年总结的一种用于哮喘控制评估的方法。ACT涉及5个问题，每个问题按程度采用1～5分的评分方法，最后将总分相加，若得分为满分25分为完全控制，20～24分为控制良好，<20分为未控制。除基本信息外，还登记病人文化程度、既往用药、伴随疾病、ACT评分、坚持用药时间、哮喘持续时间、有无吸烟史、是否使用孟鲁司特钠、是否有过敏性鼻炎等情况。定期(用药后1个月、3个月、6个月及一年)电话随访，了解病人用药情况，并再次对病人进行ACT评分，评分较用药前提高且评分≥20判定为哮喘控制好转，评分<20判定为哮喘控制未好转。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计学软件，分别采用卡方检验及秩和检验分析各因素对哮喘控制情况的影响，多因素分析采用逐步Logistic 回归，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

共随访病人77例，其中哮喘控制好转病人62例，未好转者15例。对影响哮喘控制的各因素进行分析，结果见表1。

由表1可见，单因素分析结果显示性别、文化程度、既往用药情况、是否吸烟等因素均不影响哮喘的控制情况。此外，年龄、身高、体重、哮喘持续时间等因素经分析，P值也均>0.05。是否有过敏性鼻炎影响哮喘ACT评分，P=0.014。进一步采用逐步Logistic 回归的多因素分析结果也表明，具有过敏性鼻炎的病人哮喘更加难以控制。

在62例哮喘好转病人中，对各影响因素进行了秩和检验，结果表明，使用吸入剂联合孟鲁司特钠者，哮喘ACT评分的改善较明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

通过对使用吸入剂病人的用药技巧进行调研发现，绝大多数病人初次使用均不会操作，且既往使用过吸入剂的病人也存在一些操作错误。因此药师对病人吸入剂的使用教育是保证临床疗效的重要一环。

表1 各因素对哮喘控制测试评分的影响Table 1 The influence of each factor on the scores of asthma control test

支气管哮喘是一种以气道变应性炎症和高反应性为特征的慢性气道炎症性疾病, 多种细胞因子参与其中。近年的研究认为，哮喘发病机制包括免疫及变态反应机制以及气道炎症机制。血清中总 IgE 和特异性 IgE 增高是哮喘病人的重要免疫学特征。参与气道炎症的细胞包括淋巴细胞、肥大细胞等，介质和细胞因子包括白三烯、前列腺素、白介素等[6]。其中白三烯是哮喘反应中的重要炎性介质。孟鲁司特钠是一种高选择性半胱胺酰白三烯受体拮抗剂，能特异性阻断白三烯与受体的结合，直接预防白三烯多肽所致的支气管平滑肌痉挛性收缩、血管通透性增高、气道水肿、黏液分泌增多[7]。研究表明，在治疗轻、中度哮喘时孟鲁司特钠对β2受体激动剂有增效作用，对吸入激素有协同作用，联合用药可协同控制哮喘发作，并减少激素的剂量[6]。

此外，作者通过随访及统计分析验证了孟鲁司特钠在哮喘治疗中的作用。对于伴有过敏性鼻炎的老年哮喘病人，哮喘的预后效果较未有过敏性鼻炎者差，如果能在常规使用吸入剂的基础上联合使用孟鲁司特钠，则会使哮喘症状得到更大的改善。这为临床医师针对不同病人制定个体化的治疗方案提供了参考依据。但是本研究样本量较少，还需要在以后的工作中不断扩大样本量，从而获得更多、更准确的分析结果。此外，本研究虽然在收集病人时排除了急性发作期病人，但对于缓解期病人，未根据病情的严重程度对病人进行轻、中、重度分级，进行更细化的分析，这也是本文的不足之处。