疾病认知在高血压患者健康素养与自我管理中的中介效应

邱晨 臧小英

(天津医科大学护理学院,天津 300070)

原发性高血压是最常见的慢性非传染性疾病。高血压已然成为全球疾病负担比例最大的疾病〔1～3〕。预计到2025年，全球高血压患病率将达60%，累及15亿人口〔4〕。高血压可防可控，有效的自我管理是实现血压控制及中远期并发症防治的关键〔5，6〕。然而，高血压患者现实的自我管理水平却不容乐观〔7〕。学者广泛地认为健康素养是患者参与慢性病自我管理不可或缺的条件。Matsuoka等〔8〕于1974年首次提出健康素养的概念并将其定义为“个体获得、判断和运用健康信息来增进健康、促进医疗决策制定的一种社会交流能力”。Matsuoka等〔8〕研究显示健康素养是患者自我管理的独立预测因素，且预测价值显著高于其他社会人口学、疾病学特征，而White等〔9〕研究却显示两者之间并不存在直接关系。疾病认知是个体出于对健康威胁或疾病反应所形成的认知，其形成主要基于患者对过往经历的体验，症状的解读及所获取的疾病信息〔10〕。此外，Zhang等〔11〕指出患者对疾病的认知在一定程度上决定了其应对措施，良好的疾病认知能促进患者采取更具目的性的措施。基于此，本研究旨在探讨高血压患者疾病认知水平在健康素养与自我管理的中介作用。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法选取2017年10月至2018年2月间天津医科大学总医院门诊就诊的224例原发性高血压患者为调查对象。纳入标准：①根据中国高血压防治指南(2010版)〔12〕确诊的原发性高血压患者，未使用降压药且非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；②高血压病史超过3个月；③年龄>18岁；④意识清楚，能够口头或书面作答研究中所采用的问卷。排除标准：①伴有严重的心脑血管疾病；②伴有精神疾病。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 为自行设计调查表，包括社会人口学和一般临床资料，其中社会人口学资料包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、月收入等。一般临床资料则包括家族史、并发症和患病年限。

1.2.2慢性病患者健康素养问卷 包含24个条目，4个维度：信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿〔13〕。采用Likert 5级评分法，没有困难、有少许困难、有一定困难、非常困难和完全不能分别赋予5，4，3，2，1分。总分为24～120分，>96分视为具备慢性病健康素养。该量表各因子Cronbach α系数为0.86～0.95。

1.2.3高血压患者自我管理行为测评量表 由赵秋利等〔14〕编制，包括33个条目6个维度：饮食管理、用药管理、情绪管理、工作与休息管理、病情监测及运动管理。采用Likert 5级评分，按照高血压患者平时行为出现频率划分为“从不、很少、有时、经常、总是”，分别赋予1～5分，反向条目反向计分。分值越高说明病人自我管理水平越高。该量表总体内容效度为0.91，Cronbach α系数为0.914。

1.2.4简易疾病认知问卷 由Broadbent等〔15〕编制，共8个条目分属认知描绘和情绪描绘2个维度，其中认知描绘包括患者所感知到的疾病结果、时间线、自我控制、治疗控制、疾病识别、疾病理解；情绪描绘则包括患者对疾病的情绪反应和关心程度。各条目均采用0～10级评分法，总分0～80分，得分越高表示患者对疾病的认知越深刻，其心理层次重视度越高。该量表的重测信度为0.42～0.73，Cronbach α系数为0.65〔16〕。为了方便将以上量表进行各维度之间的比较，各维度得分可换算为标准分，标准分=维度实际得分/维度总分×100%。

1.3方法 调查人员首先向患者及其家属简要介绍调查目的并保证其隐私权，在征得患者及家属同意后，指导患者根据自身情况填写问卷，填写时间为20～30 min。填写完后，由调查人员当场检查填写情况，保证问卷的完整性、准确性。本研究共发放问卷240份，收回有效问卷224份(93.3%)。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理。正态分布计量资料选用均数±标准差表示，非正态分布选用中位数(四分位数)表示。计数资料则采用频数(百分比)表示。本研究按照中介效应分析程序，采用Bootstrap方法进行中介效应检验。首先，通过Pearson或Spearman相关性分析初步验证患者健康素养与疾病认知及自我管理水平之间的关系。然后，应用单因素分析(如t检验、Mann-WhitneyU检验、方差分析)筛选出影响患者自我管理的社会人口学和临床指标，并将其设为协变量进行下一步分析。最后，采用Bootstrap法，分别将疾病认知的2个维度认知描绘、情感描绘作为中介变量，依次设置自我管理、健康素养为因变量、自变量，分析在排除社会人口学及临床学指标的潜在效应后认知描绘和情感描绘分别对健康素养和自我管理的中介效应。

2 结 果

2.1高血压患者健康素养、疾病认知、自我管理状况 高血压患者健康素养总体得分为(91.57±7.38)分，各维度标准得分由高到低依次为经济支持意愿〔(93.97±14.01)分〕、信息获取能力〔(84.73±16.40)分〕、交流活动能力〔(67.27±14.92)分〕及改善健康意愿〔(67.10±16.47)分〕。自我管理的总体得分为(85.96±5.35)分，各维度标准得分由高到低依次为用药管理〔(75.48±11.96)分〕、运动管理〔(67.45±10.17)分〕、饮食管理〔(59.38±10.49)分〕、工作与休息管理〔(41.78± 9.81)分〕、情绪管理〔(38.33± 9.24)分〕和病情监测〔(36.61± 8.98)分〕。疾病认知的总体得分为(43.46±5.47)分，其中，认知描绘的标准得分〔(54.36±12.80)分〕略高于情绪描绘〔(51.81±11.68)分〕。

2.2高血压患者疾病认知水平在健康素养与自我管理中的中介效应 高血压患者健康素养、疾病认知和自我管理均具有显著的正向相关性(r=0.678、r=0.753，均P<0.01)，疾病认知与自我管理呈正相关(r=0.638，P<0.01)。通过单因素分析，确定婚姻状态、年龄、文化程度、平均月收入及有无并发症为患者自我管理的影响因素，即确定以上变量为中介效应分析中的协变量(表1)。在控制协变量后，分别以认知描绘和情绪描绘作为中介因素进行分析，结果显示，认知描绘和情绪描绘在健康素养与自我管理间均起到部分中介作用(a1×b195%CI=0.01～0.14，a2×b295%CI=0.13～0.28，且c′显著，P<0.05)。其中，认知描绘作为中介因素，健康素养对自我管理所起到的直接效应为0.38，通过认知描绘所发挥的中介效应为0.08，中介效应占其总效应(c=0.46)的17.4%。而在以情绪描绘作为中介变量的分析中，健康素养对自我管理所起到的直接效应为0.24，通过情绪描绘所发挥的中介效应则为0.22，中介效应占其总效应(c=0.46)的47.8%，见图1、2。

表1 高血压患者自我管理的单因素分析分)

a1为健康素养对认知描绘的效应；b1为认知描绘认知对自我管理的效应；a1× b1为认知描绘对自我管理的中介效应；为健康素养对自我管理的直接效应；1)P<0.05，图2同图1 原发性高血压患者认知描绘对健康素养和自我管理的中介效应

a2为健康素养对情绪描绘的效应；b2为情绪描绘认知对自我管理的效应；a2×b2为情绪描绘对自我管理的中介效应；为健康素养对自我管理的直接效应图2 原发性高血压患者情绪描绘对健康素养和自我管理的中介效应

3 讨 论

本研究显示，高血压患者健康素养、疾病认知及自我管理得分均处于中等水平，且各维度得分差异显著。与桑甜等〔17〕、张雨晨等〔18〕的研究结果基本符合，暴露出我国卫生保健工作的缺陷与不足。在我国，社区和乡镇卫生院等基层卫生机构是开展高血压防治管理工作的主战场，然而由于基础设备不足、人员数量及能力缺乏等原因的制约，我国基层卫生服务机构在医疗卫生服务中所发挥的总体功能一般〔19〕。特别是由于临床惰性的存在〔20〕，基层卫生管理人员对高血压患者不能实行有效的病情管理和随访指导，使得高血压患者的血压有效控制率仅为8%～10%〔21〕。健康素养被认为是患者执行自我管理所必需的能力条件，然而关于两者关系结果的不一致性却引发了新的思考〔22，23〕：健康素养与自我管理之间可能存在着某种中介因素——调节着两者关系的具体走向。根据Michie等〔24〕提出的能力、机会、动机——行为(COM-B)模型，动机因素在能力与行为改变之间发挥着重要的中介效应。动机是指一切能够激励和指导行为的大脑活动，包括习惯形成、情感反映及分析性的决策制定。Lee等〔25〕，Shin等〔26〕分别证实了自我效能和授权治疗在慢性病患者健康素养与自我管理中的中介作用，从一定程度上验证了COM-B理论，也证实了中介效应的存在。本研究在此基础上进一步证实了疾病认知在健康素养与自我管理中的部分中介效应，为最终阐明健康素养作用于自我管理的作用机制奠定了基础。高血压作为一种以远期并发症为主要危害的疾病，其症状的缺乏与不典型性不易引起患者的重视，从而严重制约着患者的治疗依从性〔20〕。患者高水平的健康素养，如交流、评判性能力，能够使他们更准确地解读、体会疾病，引起心理层面的重视，从而促进其将所具备的执行能力直接转化为能够改善其健康水平的健康行为〔27，28〕。本研究显示患者不同认知维度对健康素养与自我管理所发挥中介作用的效应比有所区别，相较于患者对病情基本的认知描绘，由疾病体验所致的情绪描绘能起到更为显著的中介效应，即能在更大程度上促使患者将所具备的健康素养转化为自我管理行为的具体执行。在日常的高血压防治管理工作中，卫生保健工作人员应当采取针对性的措施加强对患者的健康教育指导，不仅要增强患者对疾病的基本认知，还需要唤起患者心理层次的共鸣，使患者真正意识到疾病对于自身身心健康的影响，从而自发参与疾病管理。

综上，高血压是一种生活方式病，血压的良好控制有赖于长期的药物与非药物治疗。然而，现阶段患者低水平的自我管理能力却成为制约其管理成效的主要因素。健康素养是患者有效获取、评估疾病知识并做出合理决策的技能，可直接影响患者的自我管理水平，也可通过疾病认知间接地作用于自我管理。因此，卫生保健工作人员应采取更为针对性的措施提高患者对疾病的认知水平，充分发挥患者健康素养对自我管理的促进作用，从而实现血压管理的理想目标。