低频重复经颅磁刺激联合高压氧治疗老年患者神经性耳鸣的疗效

郑秀琴 于苏文 薛阳 闫福岭

(1东南大学医学院，江苏 南京 210009；2解放军第102医院神经内科；3东南大学附属中大医院神经内科)

耳鸣是指患者耳内或颅内有声音的主观感觉，但外界并无相应的声源或电刺激存在，常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应。现代社会老年化越来越严重，伴随着心血管系统疾病在人群中发病率的持续增加、环境和工业噪声不断增加，耳鸣的发病率也同时在逐年升高，非常严重地影响到了老年人们的生活质量。目前，迄今，耳鸣没有统一固定的治疗模式且难以完全治愈，药物治疗、习服疗法及认知行为等治疗耳鸣效果均不理想。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种新兴的精神和神经系统疾病的诊断和治疗手段，不同参数的rTMS可以对大脑神经环路产生兴奋或抑制作用。有研究证实，rTMS可通过调节听皮质神经兴奋性来缓解和治疗耳鸣〔1～3〕。目前，国内鲜见关于rTMS治疗耳鸣的报道，本研究旨在观察低频rTMS对神经性耳鸣相关症状的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年4月至2018年3月解放军第102医院神经内科收治且符合标准的年龄≥60岁老年耳鸣患者58例，入选标准：①神经性耳鸣；②病程>2个月；③签署知情同意书。排除标准：①rTMS禁忌证，包括头颅内置有金属异物、带心脏起搏器、有耳蜗植入物、脑外伤、颅内压增高、脑部异常迹象或有颅内肿瘤、脑血管疾病、脑神经退行性变、体内或体周有不能移除的金属物、有癫痫病史及癫痫病家族史者。②非神经性耳鸣；③病因可治疗的耳鸣；④同时接受其他耳鸣治疗；⑤伴有临床相关精神障碍、内科或神经科疾病；⑥嗜酒或药物滥用；⑦接受过rTMS治疗。随机分为治疗组和对照组。治疗组29例，男13例，女16例，平均年龄(66.31±5.26)岁，平均病程(11.23±7.15)个月，予以低频rTMS联合高压氧治疗。对照组29例，男12例，女17例，平均年龄(66.75±5.82)岁，平均病程(11.02±7.36)个月，给予单独高压氧治疗。两组性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 rTMS治疗：磁刺激器和线圈均出自丹迪公司。Maglite Pro 30 magnetic stimulator，最大磁场强度2.5 Tesla。采用MC-B70 Butterfly“8”字形线圈，单侧内径10 mm，外径50 mm。患者全身放松坐在治疗椅上，将圆形线圈手柄朝上放在国际脑电图10～20系统左中央C3与左后颞T5中点或右中央C4与右后颞T6中点，若为双侧耳鸣则放于较重侧，并与头皮相切。刺激频率为1 Hz，刺激强度为静息运动阚值的80%，每日刺激40次×40次，5次/w，连续治疗4 w，共20次。

1.3疗效评定 两组患者均于治疗前、治疗20 d后，采用耳鸣致残量表(THI)〔4〕、阿森斯失眠量表(AIS)〔5〕及目测类比法(VAS)进行评估。①THI共有3个大项，包括25个子项，即第一大项为功能性评价共11个子项，主要评估精神功能、社会职业功能、身体功能；第二大项为情感评价，共9个子项，用于评估患者对耳鸣的反应；第三大项为严重性评价共5个子项，用于评估耳鸣症状的严重程度。患者在回答问卷时不能跳过任何一个问题，每项回答“是”计4分，回答“有时”计2分，回答“无”计0分。参照英国耳鼻咽喉头颈外科协会耳鸣严重程度的分级标准将THI评分分为5级，满分为100分，得分越高耳鸣程度越严重，治疗后评分较治疗前降幅≥20分即为有效。②AIS是一种睡眠自评工具，共有8个项。评估时，患者根据自身情况，选择相符的选项，然后将选择项的分数相加即为总分，ASI评分分3级：0～3分为无睡眠障碍；4～5分为可能有睡眠问题，需要寻求治疗；≥6分为失眠，需要寻求治疗。③VAS评分：采用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10 cm长线段，线段上有可移动游标，线段两边分别表示无声音(0分)和最剧烈响声(10分)，嘱患者根据自身感觉情况移动游标至相应位置并计分。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0软件进行t检验。

2 结 果

治疗前，两组THI、AIS和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗20 d后，治疗组的THI、AIS和VAS评分显著低于治疗前和对照组(P<0.05)。见表1。治疗20 d后，治疗组中有19例患者THI评分降幅≥20分，有效达65.5%；对照组有12例患者THI评分降幅≥20分，有效率为41.4%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗后疗效比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉，年龄≥60岁老年患者发病率明显增高，目前主要的治疗方法有药物治疗、掩蔽治疗、心理学治疗及高压氧治疗。

高压氧主要是通过切断内耳循环障碍导致的恶性循环的方式治疗神经性耳鸣，有以下几个方面的作用：① 可以快速纠正内耳的缺氧状态；②高压氧可以使内耳的微循环得到改善；③ 可以使缺血/再灌注及自由基对耳蜗的损伤减轻；④可以使免疫反应对内耳的伤害减轻；⑤可以减轻内耳的水肿。高压氧治疗神经性耳鸣的疗效已经得到广泛的认同。

rTMS可以诱导大脑皮层兴奋性产生长时程增强或长时程抑制样的改变，这种改变在刺激停止后仍然存在〔6〕。rTMS目前广泛应用于抑郁、精神分裂症和脑卒中的治疗，近年来有研究报道rTMS可通过调节听皮层神经元的兴奋性减轻耳鸣〔7〕。已有的关于rTMS的研究显示通过对听觉信息感觉和传递的颞顶区神经活动的短期干扰可以中断耳鸣的感受。rTMS降低局部高兴奋性而抑制耳鸣的作用有剂量依赖性〔8，9〕。反复应用rTMS可以减轻耳鸣响度及烦恼程度〔10〕。有研究报道，1 Hz、10 Hz和25 Hz均能减轻耳鸣，给予10 d高频治疗后，1年后随访疗效仍优于低频治疗〔11〕。马跃文等〔12〕研究表明，1 Hz的低频磁刺激可以显著改善主观性耳鸣患者临床症状，高频刺激有导致耳鸣加重的趋势，因此，我们最终采用1 Hz的rTMS。本研究结果提示rTMS+高压氧治疗效果明显优于单纯高压氧治疗。而且对于老年患者，1 Hz的低频rTMS并没有产生明显不良反应，仅仅少数病人出现一过性头痛及血压增高，终止治疗后症状即消失，血压也恢复正常，因此患者依从性也明显增高。

总之，低频rTMS联合高压氧治疗神经性耳鸣的效果较好，能显著减轻老年患者的耳鸣症状，提高治疗总有效率，可以在临床推广应用；但经颅磁刺激治疗改善耳鸣症状的具体机制还需要进一步的更大样本量的随机对照研究，并增加客观指标，以增加总体疗效评价的科学性和全面性。