PETTLEP模型运动想象训练对脑卒中后上肢运动功能的疗效

吴玲俐 李艳 李想

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海 220335)

脑卒中具有高发病率、高致残率、老龄化的特点〔1〕。偏瘫患者上肢运动功能恢复远较下肢功能恢复慢且难度高〔2〕，因此，上肢功能的恢复是康复治疗中的重中之重〔3〕。众所周知，患者主动运动训练疗效优于被动运动训练。而在脑卒中早期，患者由于运动功能的受损，其主动运动能力会部分或全部丧失，导致患者的主动运动训练受到限制。相关研究表明：运动想象训练(MIT)不依赖于患者残存能力，也不需要任何器械，脑卒中患者反复进行MIT可通过大脑的可塑性从而促进肢体功能恢复，因此该方法备受关注〔4,5〕。

虽然，MIT疗效已被众实验证实，但对于MIT疗程设计方面并无统一模型应用于康复领域〔6〕。基于最大化功能等价原理的PETTLEP模型MIT已广泛应用于心理体育领域来辅助提高运动员成绩。Afrouzeh等〔7〕在PETTLEP模型和传统型MIT对排球传球技术的影响实验中发现，PETTLEP组球员的传球技术改善更明显。Anuar等〔8〕证实PETTLEP模型MIT在提高运动员的技能、策略、目标、情感和掌握表象能力上更有效。目前，国内缺乏PETTLEP模型在康复领域的研究。近年曾在国外康复研究中被提及〔6〕。本研究旨在探讨基于最大化功能等价原理的PETTLEP模型MIT对脑卒中后上肢运动功能的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年4月至2018年3月上海市同仁医院脑卒中偏瘫患者18例。入选条件：①符合全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊；②首发脑卒中，存在偏侧肢体瘫痪；③年龄50～65岁；④发病3个月以内；⑤制订版运动觉及视觉想象问卷(KVIQ)评分〔9〕>25分，提示受试者想象功能正常，能配合完成整个治疗期间的评价及相关治疗；⑥本人或直系亲属签署知情同意书。排除条件：①病变部位位于小脑或脑干，为多发性病灶；②感觉性失语；③存在认知功能障碍，简易精神状态检查表(MMSE)评分<17分；④汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>7分；⑤上肢有严重痉挛或疼痛(改良Ashworth分级>2级)；⑥伴骨关节或肌肉疾患、心、肝、肺、肾等重要器官存在严重功能障碍；⑦伴有失用症。随机分为实验组8例，对照组10例。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2方法 两组脑卒中患者均接受常规康复治疗，包括物理治疗(PT)和作业治疗(OT)，5次/w，40 min/次，共3 w。MIT，5次/w，20 min/次，共3 w。实验组增加PETTLEP模型MIT。对照组增加传统MIT。MIT在常规康复训练之后进行(安静固定房间中进行)。由同一实验者进行20 min MIT。步骤具体如下：

PETTLEP模型〔6,10〕MIT：(1)让患者处于坐位状态，并利用1～2 min时间让自己精神饱满。(2)首先开始每个新动作训练前由实验者示范动作，具体讲述分解动作，同时运动患者患侧肢体，嘱患者体会该肢体运动时的感觉。(3)再次嘱患者用健侧手臂模仿并理解该动作。(4)最后嘱患者利用患侧手进行该动作的运动想象。运动想象过程中强调应用“多感觉”进行想象。(5)具体动作如下：上肢上举过头并伸直2～3 s然后缓慢放下；肘关节屈伸；前臂旋前旋后；腕关节屈伸；手抓握及松开；患者坐于有水杯的桌子旁进行拿起水杯喝水，之后放回水杯并推开水杯的动作(想象过程中手握住水杯)；坐于有纸和笔的桌子旁边手拿水笔在白纸上画点的动作(想象过程中手握住笔)；患者坐于有篮子和球的桌子旁边把桌上洒落的球捡到靠近身边的篮子中(想象过程中手握住球)。

训练前准备：MIT过程中随时指导患者避免焦虑、急于求成等负面情绪出现，且避免运动想象时出现肢体运动。要求患者注意力集中于自身，运动想象时间和实际运动时间相近；实验者利用声音及肢体动作等信息呈现形式给予患者视觉、听觉等刺激，强调患者利用多感觉进行运动想象；想象的内容可与近期常规康复治疗内容相结合，引导内容应无明显左右利手限制，由实验者根据患者不同阶段调整运动想象内容及指导语；为监测患者是否配合运动想象，实验者在MIT期间询问患者进行运动想象动作的逼真度和清晰度，帮助患者更好的进入想象状态。PETTLEP模型运动想象疗法中“七大要素”的控制：(1)身体包括：①身体保持警觉状态；②受试者姿势需要和想象的任务相一致以获得更好的疗效；③MIT紧跟物理训练之后；④外部刺激(例如，水杯、纸笔、球；想象拿水杯喝水动作时，让患手手握水杯进行想象)。(2)环境：根据患者及任务进行个体化设计，强调患者利用多感觉进行运动想象，实验者运用声音和肢体动作等信息呈现形式向患者呈现指导语内容。(3)任务：利用具有目的性的日常生活活动进行功能导向性引导；并选择粗大运动进行训练。(4)时间：由于在运动学习初期，患者对动作尚未形成系统认知，初期以慢速分解动作MIT为主，等患者基本熟悉动作要领之后；运动想象时间应与实际运动的时间相一致。(5)学习：MIT学习内容需要根据患者个体的学习进度进行更新和阶段性引导；每一阶段的任务完成后进行评估，再根据个人学习情况对指导内容进行个体化和阶段性设计。(6)情绪：考虑患者情绪制定的运动想象疗法方案更加行而有效。(7)视角：第一人称视角更能优化运动想象，因此更多的让患者利用第一人称视角。

传统MIT〔11～14〕：(1)先指导患者进行2～3 min的全身放松，即指导患者闭眼想象其躺在一个温暖、放松的地方(如沙滩、草坪等)；(2)提示患者进行上肢各关节的运动想象，包括患侧肩关节的屈曲伸展，患侧肘关节的屈曲伸展，患侧前臂的旋前旋后，患者腕关节的屈曲伸展，患侧手指屈曲伸展等动作；(3)嘱患者进行手拿杯子喝水然后慢慢放下，手在白纸上画点，捡苹果然后放入靠身边的篮子；(4)最后2～3 min，试验者指导患者把注意力转回到自己周围的环境，指导患者把注意力转回到自己周围的环境，让患者平静呼吸，慢慢睁开眼睛。

1.3评定标准 采用Fugl-Meyer评定量表(FMA，上肢部分)评价患者上肢运动功能。共33个项目，总分66分，分值越高表示运动功能越好。采用改良Barthel指数(MBI)量表评定患者的日常生活活动能力(ADL)。满分100分。

分别在训练前、训练3 w后对两组脑卒中患者采用FMA(上肢部分)和MBI分别进行上肢功能评定和ADL评定。两组患者均由同一名医师进行评定，康复评定采用单盲法，评定医师不参与患者的分组与治疗。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件行t检验。

2 结 果

训练前两组患者FMA、MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 w后，两组FMA、MBI评分较治疗前均明显改善，且实验组改善情况明显优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 脑卒中患者训练前后FMA和MBI评定比较分)

与治疗前比较:1)P<0.01;与对照组比较:2)P<0.01

3 讨 论

目前，作为一种辅助手段，已被广泛应用于脑卒中患者肢体功能的恢复〔4,11,13〕。本研究说明PETTLEP模型MIT对患者上肢运动功能ADL的疗效优于传统型MIT。MIT目前最为有力解释是心理神经肌肉理论，认为实际运动与运动想象具有相似运动神经元通路。通过训练运动神经元和运动皮层中已经存储的“运动模式”，在“运动想象”过程中有可能将共同运动神经元通路强化和完善，从而使功能恢复〔3,15〕。PETTLEP模型理论基础与MIT的心理神经肌肉理论相一致。PETTLEP模型根据功能等价理论设计，以期提高想象和实际运动之间的等价性，进而提高想象干预的有效性〔16〕。模型的每个因素均建立于最大化功能等价，即认为在动作想象与动作准备、动作执行两两之间具有相似的神经募集过程，因此运动想象尽可能相似于实际运动时，能刺激相同脑区，从而使任务记忆痕迹更深〔6,16〕。PETTLEP模型MIT对患者想象时的觉醒状态、身体姿势、外部刺激，环境，任务，时间等MIT疗程的多方面提供了更详细的设计〔17〕。例如：针对传统型MIT让患者卧位，放松状态下进行想象，PETTLEP模型指出MIT准备阶段患者需保持精神饱满，姿势跟患者具体想象的内容一致，并给予相应的外部刺激。比如患者想象坐在茶桌前喝茶的动作，PETTLEP模型就要求患者精神饱满，坐位，手握水杯进行MIT；相对于传统运动想象的平卧放松截然不同。手握水杯能更多地刺激患者感觉输入，并更好地进入该动作的想象阶段。Holmes等〔16〕发现处于放松状态的身心和动作准备及动作执行是不匹配的，并因此认为以改善运动能力为目标时，MIT前不应当进行放松。Guillot等〔18〕也认为以改善患者运动功能为目的时，传统的MIT前放松并不恰当，在训练前患者觉醒水平应与运动想象任务强度相一致。Saimpont等〔19〕在实际行走和运动想象行走的比较实验中发现，无论青年组还是老年组，与坐位姿势相比，患者在站立姿势时进行运动想象训练能获得与实际行走更接近的效果；由于参与实际运动和运动想象的中枢突触基本一致，因此两者持续时间越接近，实际产生的效果也越接近〔6〕。综上，本实验提出的基于最大化功能等价原理的PETTLEP模型使MIT疗程更有效、更具时效性，能更好地指导临床应用，使MIT不再如此虚构〔20〕。本实验评定方法较为主观，望在今后的试验中增加客观评定指标，如功能磁共振、脑电图等高端技术观察相关脑代谢情况。由于临床收集符合纳入标准的病源较少，希望在以后的临床工作中不断积累病例数，扩大研究样本量。