摄食管理联合肌电生物反馈治疗对脑卒中相关性肺炎的预防

郜宪林

(菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000)

脑卒中相关性肺炎(SAP)发病群体为脑卒中患者，与脑卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系〔1〕。据调查显示〔2,3〕，脑卒中相关性肺炎的发病率为7%～22%，是脑卒中后死亡的重要危险因素，严重影响患者的生活质量。脑卒中发生后患者呼吸系统神经控制及相关肌群的运动受损，致使患者饮食、吞咽时易发生误吸。SAP的发生使患者住院周期延长，影响患者的康复进程，增加医疗费用，严重可危及患者生命健康。目前，对于SAP的治疗主要采用肌电生物反馈疗法，将机体不易感知的变化信号通过肌电接收装置变为可感知信号，从而指导患者进行专项康复治疗，但其治疗方法单一，受器材限制且疗程较长〔4〕。有报道指出〔5〕，对SAP进行摄食管理联合肌电生物反馈疗法可有效减少患者误吸的可能，减少肺炎的发生，从而改善患者的生活质量。本研究旨在探讨摄食管理联合肌电生物反馈治疗对脑卒中相关肺炎的预防。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2017年2月在菏泽市牡丹人民医院收治的脑卒中患者122例，随机分为观察组和对照组各61例。纳入标准：①经临床确诊为脑梗死或脑出血，且有头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊依据；②患者符合第4次全国脑血管病学术会议制定的相关诊断标准；③患者无精神或神经性疾病，体征平稳，精神正常；④患者智力测试量表(AMT)评分>7分；⑤洼田饮水试验评级为2～5级；⑥均知情同意。排除标准：①患有恶性肿瘤患者，如颅脑肿瘤占位、浸润，转移瘤等引起的颅脑病变者；②患有严重的神经、精神病变，无法配合治疗者；③非脑卒中引起的肺炎或入选前已患有肺炎的患者；④患者或家属不同意在知情同意书上签字者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2方法 两组患者在治疗期间均给予常规的神经营养、改善脑循环及降压降糖、抗血小板药物进行积极对症治疗，同时根据患者的情况给予合理的运动疗法〔Bobath疗法、Brunstrom训练、神经肌肉本体感觉促进疗法(PNF)技术训练〕，并保证患者有安静的进食环境，及时对患者的情况进行评估和调整。

1.2.1对照组 对照组患者给予常规肌电生物反馈治疗，选用Mega Win6000 肌电生物反馈仪(国食药监械(准)字2009第3260973号)进行治疗。治疗前患者取30°仰卧位，头部前倾对偏瘫侧肩部垫起，吞咽一口量3 ml食物进行系统测试，对患者参与进食和吞咽的6组肌群吞咽最大峰值进行测定分析。对肌电图上振幅较低的或振幅较少的肌群，在其振幅最大峰值基础上增加10%的吞咽峰值设为训练阈值，系统在患者主动收缩肌肉达到该阈值时给予视觉、听觉反馈刺激进行训练，刺激强度15～40 mA，表面肌电图灵敏度<0.1 V，生物反馈治疗1次/d，持续30 min/次，30 d为1个疗程。

1.2.2观察组 观察组患者在对照组基础上给予吞咽-摄食管理训练，进行训练前需对患者全身状态、意识水平、高级脑功能(语言、认知、行为、注意力、记忆力、情感、智力)和摄食吞咽功能的评定，同时使患者及家属认识到吞咽障碍的存在，达到时刻关注，防止误吸的发生。吞咽-摄食管理训练的内容如下：

①健康教育。患者经检查入院后，临床护士采取针对性护理，“一对一”指导，使患者了解治疗的过程，训练注意事项，训练详细内容。让患者对吞咽困难后身体及心理的变化全面认知，针对训练间出现的问题给予积极解答，以消除患者及家属焦虑的情绪，此外，由经验丰富的医护人员结合患者及家属的文化程度定期对其进行心理辅导及健康宣教，保证医护人员与患者家庭建立良好的医患关系。

②进食体位的调整。对于脑卒中患者，进食体位调整防止患者发生误吸，是保护气道的最重要因素之一。患者进食时易采取坐位或半卧位，使患者上身至少与床头呈30°。对于中、重度患者可用枕头垫起偏瘫侧，以保证患者维持体位时的舒适度，避免因体位维持不稳而影响进食；对于鼻饲进食的患者应注意在注食后30～60 min内至少抬高床头30°，因鼻饲患者意识不清，无法对饥饿程度进行描述，因此在进行注食前应对患者胃残余量进行测定，如胃残余量大于100 ml时应及时停止进食，鼻饲前应对患者口腔、咽部分泌物充分清除，可根据患者的情况进行吸痰、止咳、翻身拍背等处理。鼻饲应注意控制灌注的量和速度，避免量过多、速度过快而导致误吸、反流的发生。同时应注意在患者进食后及时进行口腔的清洁，确保患者每日至少2次的口腔清洁。

③进食方法的训练。在进行进食方法训练时应保证患者意识清醒，避免因疲劳导致误吸的发生。在患者进食欲望强烈时应避免因饥饿而进食过快导致呛咳、误吸的发生。对于体力较差的患者，进食前应充分进行休息，因耐力不足应少量多餐，以防进食过程中出现误吸、反流的风险。进食前应确定患者口腔无松动牙齿，有义齿者应佩戴后在进食，同时睡前应取下义齿进行清洗。进食时应确保患者不分心，不在患者口腔内有食物时讲话，如遇亲朋探视、电视开启等情况，陪护人员应格外专心喂食，患者应用健侧口腔进行进食，进食速度应缓慢，每次约5 ml为宜，给患者充分咀嚼时间，吞下后稍顿再进行下次吞咽。如患者在进食过程中出现误吸、气促、咳嗽、声音变湿、呼吸困难等情况，应立即停止进食，并做紧急处理(床旁备负压吸引器)。饮水时应避免吸管的使用，可用杯子饮水，饮水时杯中水量不宜过多，当杯中水量低于半杯时应仰头饮水法，避免饮水动作过快而发生误吸、呛咳。进食后应对患者口腔进行认真细致的清洁，尤其偏瘫侧。进食后患者应保持坐位或半卧位，此期间不宜对患者进行翻身、拍背、吸痰等操作，防止因不当的操作引起胃液反流增加吸入性肺炎的发生。

④吞咽器官的训练。由于脑卒中患者呼吸系统神经控制及相关肌群的运动受损，增加误吸的可能。因此加强患者肌群的力量、协调性，强化唇、下颌、舌、软腭及声带的运动控制，改善其生理功能。嘱咐患者抿嘴(说“嗯”)、笼嘴(说“呜”)、紧闭双唇、吹哨训练以加强唇的运动、力量和协调；使患者口张至最大维持5 s，然后放松左右移动下颌，或夸张做咀嚼动作，重复10次，以加强上下颌运动的控制、稳定和协调；将患者舌尽量伸出口外，维持5 s，然后缩回放松，张开口使舌尖顶置门牙背面，维持5面，然后放松，重复10次，以加强舌的运动控制和力量；发“ch”音以促进舌与软腭中部的接触，发“s/sh”音以促进舌与软腭侧面的接触，重复发“da/ga/la”，以训练舌与软腭的协调；咀嚼纱布联系舌搅拌运动；让患者坐起，双手撑起坐面做推压和屏气运动，此时胸廓固定，声门紧闭，然后松手，声门打开，呼气发声，强化声门闭合功能，强化软腭同时可有助于除去残留在咽部的食物残渣。每天吞咽器官训练2次，每次10～20 min。

⑤食物性状的选择根据患者的情况。选择合适的进食性状，对于吞咽能力中度以下的患者应给予半流食，可添加凝固粉将食物制呈糊状或冻状。有吞咽障碍的患者在服药时应研磨成凝固粉后服用，避免将药物同汤、粥混服而离散药物导致呛咳的发生。进食食物温度应适宜，干、脆、碎、难嚼、坚硬的食物如饼干、面包、花生、大块肉等应避免食用。

⑥心理护理。脑卒中发病急剧且致残率较高，患者因脑卒中无法准确地表达生理需求，因此极易引起抑郁、烦躁、恼怒等负面情绪，影响正常进食，甚至出现严重肺炎、拒食等现象，故及时对患者及家属进行必要的心理疏导尤为重要。医师应注重与患者和家属的沟通，从评估开始便告知患者和家属有关吞咽障碍的起因及预防反流、误吸的措施，根据患者的情况制定个性化的餐饮类型。医护人员应营造舒适、安静的进食环境，做到尊重、体谅患者，耐心倾听患者倾诉并及时对患者进行心理疏导，使患者积极配合治疗，以促进患者正确进食，避免肺炎的发生。

1.3评价指标 在两组患者治疗前和治疗后30 d进行吞咽功能的评估，采用洼田氏饮水实验进行评估；对两组患者治疗期间发生SAP的人数、发生率及相关痰液病原种类患病人数分析。

1.3.1洼田氏饮水试验〔6〕在患者治疗前及治疗后30 d有康复专科医师进行评测，使患者端坐，喝下30 ml温开水，观察患者饮水时间及期间呛咳情况，其中Ⅰ级：患者能在5 s内1次咽下，期间无呛咳；Ⅱ级：患者分2次以上咽下，期间无呛咳发生；Ⅲ级：患者能1次咽下，但出现呛咳；Ⅳ级：患者分2次以上咽下，且有呛咳；Ⅴ级：患者下咽时出现明显呛咳，无法全部喝完。其中Ⅰ级为正常，Ⅱ级为可疑，Ⅲ级以上为异常。

1.3.2SAP的诊断〔7〕临床诊断：脑卒中发生后患者胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病加重；③肺实质病变伴(或不伴)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺部肿瘤等。吞咽障碍治疗有效率=(痊愈+有效+好转)/总例数×100%。

病原学诊断：临床通常采用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养，3种标本分别采用106、104、103CFU/ml为阈值，超过阈值浓度生长的细菌判定为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t及χ2、秩和检验。

2 结 果

两组患者治疗前吞咽功能无统计学差异(Z=0.388，P=0.689)；两组患者治疗后30 d吞咽功能评级比较均有所改善，且观察组治疗效果明显优于对照组(Z=3.339，P<0.001)；观察组患者吞咽功能障碍治疗有效率(95.08%)明显优于对照组有效率(91.97%，P<0.05)；治疗期间，观察组患者有4例发生肺炎，对照组患者有9例出现肺炎，两组患者肺炎发生率较低，且观察组患病人数显著低于对照组(Z=-2.327，P<0.05)。肺炎感染患者经病原学检查发现主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等。见表2～4。

表2 两组治疗前后吞咽功能评估情况的比较(n,n=61)

表3 两组治疗后吞咽障碍情况的比较(n,n=61)

表4 两组治疗后肺部感染细菌种类及例数分析〔n(%)〕

3 讨 论

以往医学界认为脑卒中造成的神经系统损伤后再恢复的能力有限，尤其脑卒中后呼吸系统神经控制及相关肌群的运动神经受损早造成严重的吞咽障碍〔8〕。据调查显示〔9〕，绝大多数脑卒中患者在急性期存在吞咽障碍，有33.3%的患者出现误吸的危险，其中50.0%患者出现无呛咳症状的隐性误吸，且脑卒中患者在第1年因误吸性肺炎致死者高达10%～15%，严重威胁患者生命健康。肌电生物反馈疗法借助表面肌电接收设备记录患者自主收缩时肌肉微弱信号，并以此为信号源，通过视觉或听觉通过提供反馈信号，将机体意识不到的功能变化转变为可感知的视听信号，从而为医生提供指导和患者的自主训练，起到治疗作用。肌电生物反馈疗法可对吞咽障碍患者口咽部神经肌肉进行无创性检查，与此同时使用肌电生物反馈技术训练吞咽功能〔10〕。肌电生物反馈通过反复的训练可建立条件反射，形成大脑皮层兴奋点，使大脑皮层功能重建，改善患者吞咽反射弧，提高吞咽功能，从而降低肺炎等相关疾病的发生。但肌电生物反馈疗法常常受器械的限制，且治疗时间较长、方法单一，脑卒中吞咽障碍的患者缺乏一定的依从性。

本研究结果说明在肌电生物反馈疗法的基础上给予混着吞咽-摄食管理可有效改善患者的吞咽功能，从而有效降低吸入性肺炎的发生。朱美红等〔11〕研究结果显示，在肌电生物反馈治疗的基础上实施吞咽-摄食管理可对脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能改善过程中起到一定的协同作用，降低患者肺炎的发生，提高患者的生活质量，与本次研究结果相似。吞咽-摄食管理基于机体中枢神经功能可塑和重组的原理，实施专一、适量、有针对性的训练模式，促使患者神经元再生，以加强患者肌群的力量、协调性，强化唇、下颌、舌、软腭及声带的运动控制，全部或部分改善患者的吞咽功能，在治疗疾病的同时给予患者及家属的心理，从而全方面提高患者的治疗依从性，改善患者生活质量〔12〕。吞咽-摄食管理包括健康教育、进食体位的调整、进食方法的训练、吞咽器官的训练、食物性状的选择和心理护理等，其中治疗前的对不同患者的健康教育可使其提高对疾病的认识度，从而使医生对患者制定更为有效的治疗方案，更有利于患者治疗的依从性；进食体位的训练通过维持一定的体位，可使患者在摄取营养、水分时避免呛咳的发生；进食方法的训练通过对患者进食方法、进食环境、进食过程中意外的处理以保证患者正常的进食，改善患者的吞咽过程，提高患者生活质量〔13〕；吞咽器官的训练通过定量的口唇、下颌、舌、软腭及声带部位肌肉的活动，强化肌肉的运动和协调性，从而提高患者的吞咽功能；针对不同患者选择食物的性状可更有利于患者的进食过程，减少因食物性状引起的呛咳、误吸，降低口腔、胃液中致病菌引发的肺炎；在治疗的同时时刻关注患者和家属的心理变化，提高患者康复的信心，降低患者因疾病产生的负面心理，加强医生-患者间的沟通，形成良好的医患环境，使患者接受到更好的社会支持，更有利于患者的康复〔14〕。

脑卒中发生后3～6个月是机体功能恢复的最佳时机，因此及早、有效地对患者进行康复训练可最大程度的促进患者功能的恢复，提高患者生活质量。吞咽-摄食管理为系统化的治疗过程，需临床医生、康复医生、护士、心理理疗师和社会工作者的共同参与。在肌电生物反馈疗法的基础上予以吞咽-摄食管理可有效提高患者咽喉肌肉的兴奋，通过联合刺激作用进可促使咽部肌肉恢复功能，降低肺炎的发生〔15〕。

脑卒中吞咽障碍的康复可采用药物治疗、电刺激治疗、扩张治疗及直接训练和间接训练等措施，但单独使用某一种治疗方法时疗效有限、疗程较长。因此，本研究通过采用吞咽-摄食管理联合肌电生物反馈疗法，对患者全面评估后制定个性化的康复方案，以提高患者自主吞咽功能，从而降低脑卒中吞咽障碍患者肺炎的发生率，缩短患者病程，降低脑卒中后致死率，提高患者的生活质量。