USCOM与PiCCO脓毒症患者心功能的相关性

薛锋 刘春广

(天津市宝坻区人民医院 天津医科大学宝坻临床学院，天津 301800)

脓毒症患者由于心肌抑制因子等多种介质的释放，导致不同程度的心功能异常，血流动力学监测可及时发现其变化趋势，从而指导临床诊治。脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)因具有操作简单、安全、并发症少、容易实施等优点，使用更为广泛，多用于监测血管外肺水〔1，2〕，很多研究证实了PiCCO的准确性〔3，4〕，使其成为临床上非心脏手术患者血流动力学监测的“金标准”。但是PiCCO是一种有创操作技术，对于凝血功能异常、行静动脉置管困难的患者具有一定的限制性。超声心排血量监测(USCOM)作为无创血流动力学监测的代表，其应用也越来越多，具有无创、安全、准确、可靠、连续、实时、价廉的优势。本研究比较USCOM与PiCCO脓毒症患者心功能的差异及相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 采用前瞻性自身对照的研究方法，选择2015年3月至2017年7月天津市宝坻区人民医院重症医学科收治的脓毒症患者36例，纳入标准：年龄>18岁，脓毒症诊断明确，需要血流动力学监测的重症患者。排除肥胖、胸部皮下气肿、孕妇、心脏瓣膜反流及严重心律失常者。其中男20例，女16例；年龄39～79岁，平均(60.5±11.8)岁。感染部位：肺炎27例，腹腔感染4例，血流感染4例，泌尿系感染1例。本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会批准，均知情同意。

1.2血流动力学监测方法 分别于成功放置PiCCO管路后0 h和24 h进行PiCCO心排量(CO)及每搏量(SV)，然后再用USCOM测定相同参数进行对照。所有数据由同一位调查者进行测量和记录，比较两种方法测得数值的差异和相关性。

1.2.1PiCCO 德国PULSION公司PiCCO监测仪。行中心静脉(颈内静脉或锁骨下静脉)和股动脉穿刺置管，连接PiCCO。每次快速注射冰盐水(<8℃)15 ml，连续测量3次取平均值，获取CO及SV。

1.2.2USCOM 澳大利亚USCOM公司无创心排量监测仪。患者取仰卧位，经胸骨上窝或肺动脉区进行超声多普勒检查，以获得血流图和数据，重复测量，取图像良好的3次监测结果的均值。

1.3统计学方法 用SPSS22.0和Medcalc17.6软件进行t检验、Pearson直线相关分析及Bland-Altman分析法。

2 结 果

2.1两种方法监测血流动力学参数比较 在0 h和24 h 使用PiCCO和USCOM测得的CO、SV、ΔCO、ΔSV差异有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 两组监测血流动力学参数比较

CO、SV例数是0 h与24 h测得的例数之和；ΔCO：0 h与24 h CO差；ΔSV：0 h与24 h SV差

2.2COPiCCO与COUSCOM的相关性分析 USCOM与PiCCO测得的CO呈显著正相关(R2=0.922，P<0.001)，见图1。两种方法监测CO的一致性：Bland-Altman分析显示，PiCCO与USCOM的CO一致性较高，平均差值在-0.02 L/min，95%CI为-0.70～0.66。见图2。

图1 COPiCCO与COUSCOM的相关性分析

图2 Bland-Altman法分析CO的一致性

2.3ΔCOPiCCO与ΔCOUSCOM的相关性分析 USCOM与PiCCO测得的ΔCO呈显著正相关(R2=0.963，P<0.001)，见图3。ΔCO的一致性：Bland-Altman分析显示，PiCCO与USCOM的ΔCO一致性较高，平均差值在0 L/min，95%CI为-0.06～0.06，见图4。

2.4SVPiCCO与SVUSCOM的相关性分析 USCOM与PiCCO测得的SV呈显著正相关(R2=0.941，P<0.001)，见图5。SV的一致性：Bland-Altman分析显示，PiCCO与USCOM监测的SV一致性较高，平均差值-0.2 L/min，95%CI为-6.1～5.7，见图6。

图3 ΔCOPiCCO与ΔCOUSCOM的相关性分析

图4 Bland-Altman法分析ΔCO的一致性

图5 SVPiCCO与SVUSCOM的相关性分析

图6 Bland-Altman法分析SV的一致性

2.5ΔSVPiCCO与ΔSVUSCOM的相关性分析 USCOM与PiCCO测得的ΔSV呈显著正相关，相关指数(R2=0.974，P<0.001)，见图7。ΔSV的一致性：Bland-Altman分析显示，PiCCO与USCOM监测的ΔSV一致性较高，平均差值在0 L/min，95%CI为-0.66～0.65，见图8。

图7 ΔSVPiCCO与ΔSVUSCOM的相关性分析

图8 Bland-Altman法分析ΔSV的一致性

3 讨 论

USCOM是采用成熟的连续波多普勒(CW)技术经皮监测升主动脉或肺动脉的血流速度、方向、流出道截面积(CSA)、峰值速度、心室射血时间、速度时间积分(vti)、心率(HR)等指标，精确测定心脏每次搏动时的血流动力学状况，直接反映心脏泵血功能。通过公式CO=vti×CSA×HR计算得出。其中，在CW测量时，主动脉或肺动脉流出CSA分别是从测主动脉瓣瓣环面积或肺动脉瓣瓣环面积所得，vti是血液每一搏所运行的距离。CW技术监测血流速度、信号强度的准确性与测血流方向角度和CW波束遇到软组织有很大的关系，这可以通过多普勒方程式公式知道：Fd=2Ft×(V×cosθ)/C，Fd是多普勒频率，Ft是传导频率，V是红细胞速度，θ是红细胞运行方向和CW波束运行方向之间的角度，C是CW在软组织里的速度，2是系数。在实际操作中，应使波束与血流方向尽量保持平行，尽量避开肺、骨骼和过厚脂肪处，使检测结果更加准确。实测中需要一定的训练才能获得可靠的USCOM数据。通常情况下，临床医生在初次操作时，超声探头放置位置不合适会造成获得数据普遍偏小，容易有较大误差，因此需要反复尝试找到合适位置。无须拘泥于某一固定肋间，尽量选择三角形外形、线条平滑，且具有尖锐的顶点、填充饱满的图像信号，尤其以可听见声波反馈改变为最佳图像选择，此时往往能获得最高的CO。本实验为减少这些方面的影响，数据均由经过训练的同一人操作和记录，更能保证数据相对准确。

本研究结果可见ΔCO更能准确反映患者的CO。ΔSV更能准确反映患者的SV。Bland-Altman分析显示24 h前后的ΔCO及ΔSV一致性较患者的CO及SV更好，ΔCO可用于危重患者尤其是休克患者容量状态及容量反应性判断的重要依据之一〔5〕，能够准确反映病情的变化，具有重要的应用价值。胡北平〔6〕研究发现PiCCO与USCOM在不同PEEP水平机械通气患者中测得的CO是一致的。张柳等〔7〕研究发现使用USCOM与PiCCO测定重症患者血流动力学参数有显著差异，总体显示USCOM值高于PiCCO值，但相关性良好。Phillips等〔8〕研究表明USCOM是一种非侵入性的和精确的替代方法，可以可靠地检测出CO的5%的变化。Horster等〔9〕发现在USCOM和PiCCO中，机械通气对血流动力学参数有明显的影响。Lichtenthal等〔10〕证实了使用USCOM进行流量测量的准确性及在临床中获得可靠的心排量和其他参数的可行性。由此可见USCOM可以无创、方便、快速、相对准确地测得CO等血流动力学参数，而且可以动态监测。

因此，USCOM与PiCCO在监测脓毒症患者心功能方面具有同样的准确性。与PiCCO相比，USCOM是一种无创、方便，且操作简便易掌握的监测方法，可以连续、实时、快速、直接反映心脏每搏输出量的情况，避免了有创监测对患者的伤害和费用高等缺点，对指导临床准确治疗具有十分重要的意义。由于USCOM对患者的条件要求较高，如肥胖、胸部皮下气肿、心脏瓣膜反流及严重心律失常等原因不能获取满意的图像，限制了其应用〔11〕。但是只要能获取满意的图像，其准确性与PiCCO相同。本研究样本相对较小，还需大样本、多中心、不同方面和角度的研究统计资料，进一步证实USCOM的准确性。