居家护理干预对腰椎间盘突出症患者术后康复及生活质量的影响

姜维维，谷江华，沈丹丹，卢正晖

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是指由于各种原因导致腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核组织从破裂口向后突起或突出，刺激或压迫腰脊神经根、马尾神经而引起腰痛伴腿部放射痛等症状者，为腰腿痛的常见原因之一[1]。目前，全世界腰椎间盘突出症的发病率呈急剧上升及低龄化趋势，手术治疗只是腰椎间盘突出症患者解除急性症状的手段，但是患者腰椎功能的康复还有赖于长期的功能锻炼，住院期间仅占整个康复过程所需时间的一小部分，患者的康复治疗是一个长期过程，需要持之以恒以保护腰背肌和增加腰背肌力量，仅仅依赖住院期间的治疗和护理是远远不够的。本研究首次采用居家护理的延续性护理模式[2]，应用于腰椎间盘突出症术后患者，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象

选取2017 年1 月至5 月，某三甲医院脊柱外科腰椎间盘突出症手术患者为研究对象。纳入标准：（1）患者有不同程度的腰腿痛和功能障碍表现，经CT、MRI 确诊，符合手术治疗适应证；（2）手术方式为后路椎间盘髓核摘除+椎体融合内固定术；（3）居住地为市区；（4）经知情同意，自愿加入本研究。排除标准：（1）脊柱创伤史患者；（2）严重心脑血管、肝肾疾病患者；（3）腰椎滑脱致椎管骨性狭窄和脊柱结核、脊髓肿瘤患者；（4）既往或目前有精神疾病或意识障碍者；（5）不能坚持随访者。剔除标准：（1）中途不能坚持，要求退出研究项目者；（2）干预期间发生重大事件或诊断其它疾病者。将预纳入患者40例采用随机数字表法，分成对照组20例，干预组20例。采用独立样本t检验、卡方检验分别比较两组入选患者的年龄、性别、文化程度、病程等，两组患者数据无差异，具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 住院期间常规护理：（1）住院期间按照腰椎间盘突出症手术治疗临床护理路径内容进行护理。（2）出院前一日进行系统化健康教育，包括疾病相关知识、饮食起居、康复训练、情感支持、社会支持和腰部保护技术等。（3）出院当日评估患者掌握程度，根据患者情况再次宣教，确定完全掌握。（4）出院一周内由责任护士电话随访一次。

2.1.2 干预组 住院期间常规护理+居家护理干预：（1）成立居家护理团队[3,4]，主要成员为管床医生、护士长、责任组长、责任护士，并进行相关知识培训。（2）住院期间护理措施同对照组。（3）出院前一天，责任护士进行出院健康教育，发放问卷，了解收集相关信息，建立患者档案。同时，发放《腰椎间盘突出症患者居家护理康复手册》及居家护理康复训练路径表[5,6]。（4）建立干预组微信群，要求患者每周将功能锻炼拍成视频上传微信，起到家庭访视间隙督促的作用。（5）出院后，由责任护士定期上门家访，按照腰椎间盘突出症术后患者居家护理康复训练路径内容，给予康复训练指导。（6）随访干预的时间。由责任护士在患者术后2个月内每半个月随访1次，第3 个月开始每月随访1 次，直至术后第6 个月，之后每3个月随访一次，干预周期为1年。每次家庭访视，责任护士提前与患者联系，时间视患者具体情况而定，一般为30～60min。家庭访视时需评估患者病情及功能锻炼情况，并根据存在的护理问题针对性地进行健康教育指导。（7）责任护士家庭访视后，填写居家护理追踪表。

2.2 评价指标

2.2.1 评价方法 由责任护士分别于干预后1，3，6，12个月后对对照组和干预组患者进行腰椎功能障碍指数测评，并于干预后1 年对生活质量进行评价。另外，由于不同护理人员判断不可能完全一致，而本方案执行有赖于护理人员判断力，如健康问题的确定，各量表的评分等，因此为了尽可能避免因护理人员判断不一致对护理结果造成的影响，要求每名患者居家护理整个过程由同一护理人员负责。

2.2.2 观察指标 （1）Oswestry 功能障碍指数问卷[7]。腰椎功能评定采用Oswestry 功能障碍指数问卷，表由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得为分5分，选择第一个选项得分为0 分，依次选择最后一个选项得分为5 分。假如有10 个问题都做了回答，记分方法为实际得分/50（最高可能得分）×100%；假如有一个问题没有回答，记分方法为实际得分/45（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障碍越严重。经信效度验证，中文版Oswestry 功能障碍指数问卷的相关系数在0.90～0.99之间，效度和信度较高。

（2）SF-36 生活质量调查表[8]。该问卷是目前国际最常用于健康结局测量的问卷之一，可用于反映生活质量。由36 个条目组成，测量8 个健康概念和1个健康变化自评。8个健康概念包括：躯体功能（PF）；躯体健康问题导致的角色受限（RP）；躯体疼痛（BP）；总体健康感（GH）；生命活力（VT）；社交功能（SF）；情感问题所致的角色受限（RE）；精神健康（MH）。根据各条目不同的权重，计算分量表中各条目积分之和，得到分量表的粗积分，将粗积分转换为0到100的标准分；分数越高表示健康状况越好。经信效度检验，各维度的内在一致性范围在0.83～0.95，各维度与总分的相关系数在0.459～0.829，说明该问卷具有良好的信效度。

2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0处理数据，计量资料两组间比较符合正态分布的数据采用两独立样本t检验，不符合正态分布的数据，采用两独立样本秩和检验；计数资料两组间比较采用卡方检验，α=0.05为检验水准，P＜0.05 差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者不同时期Oswestry 功能障碍指数得分比较，见表1。

表1 两组患者不同时期Oswestry功能障碍指数得分比较

3.2 干预1 年后两组生活质量各维度得分比较，见表2。

表2 干预1年后两组生活质量各维度得分比较

4 讨论

4.1 居家护理干预能改善腰椎间盘突出症术后患者的腰椎功能 据报道腰椎间盘突出症的发病率达2%，发病主体为青壮年，平均年龄40岁左右，占整个发病人数的75%左右[9]。当患者神经损伤症状明显，且严重影响工作和生活时，须行手术治疗，虽然手术能极大地减轻痛苦，但是术后患者肢体功能恢复现状却不容乐观[10]。王丙刚等[11]报道，腰椎间盘突出症患者行手术治疗后3.5年，肢体功能的平均改善率为54.53%。王玉等[12]研究资料显示，由于缺乏长期的康复锻炼，术后仍有约45%的患者残留腰痛，约有30%残留腿痛。欧阳颀等[13]对68 例腰椎间盘突出症术后患者恢复情况进行跟踪研究后发现，下肢疼痛或麻木，症状无改善，均与术后缺乏康复训练或康复锻炼不到位有关。因此，结合有限的医疗资源，对这类患者出院后采取延续性居家护理干预，通过干预路径表结合图文并茂的手册，建立居家护理档案，从而提高患者肢体功能锻炼的自觉性和持续性。患者居家护理档案是本方案实施的重点和关键所在，责任护士的家庭访视既是对患者功能锻炼的督促，同时又评估患者功能恢复情况，并详细记录在居家护理档案里，从而进行动态观察，了解改善情况。

通过居家护理干预，结果显示患者出院后3个月，6个月，12个月的Oswestry功能障碍指数与对照组比较，差异存在统计学意义（P＜0.05），患者功能改善明显优于对照组，说明居家护理干预方案能够改善患者腰椎功能。本研究中，患者出院后1 个月Oswestry 功能障碍指数改善不明显，可能跟患者术后时间较短，疼痛未完全缓解，锻炼时有所顾虑，锻炼效果不够显著有关。

4.2 居家护理干预能提高腰椎间盘突出症术后患者的生活质量 王占义[14]研究统计约有60%的患者术后腰椎活动度降低。患者因长期受到腰腿痛症状困扰，病程反复，极易出现焦虑抑郁等情绪变化，刘凌云等人[15]研究显示，腰椎间盘突出症患者生活质量各维度的分值均低于常规人群，生活质量差。居家护理干预对患者进行功能锻炼的指导，促进生理功能的恢复，增加了患者康复的信心，形成良性的影响。在干预12 月后，进行SF-36生活质量调查，结果显示躯体功能（PF）、躯体健康问题导致的角色受限（RP）、总体健康感（GH）、生命活力（VT）、情感问题所致的角色受限（RE）、精神健康（MH）等维度明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。躯体疼痛（BP）、社交功能（SF）两个维度的分值与对照组比较，无明显差异。原因分析可能为腰椎间盘突出症患者术前压迫症状明显，通过手术压迫解除，术后疼痛等症状缓解，加之适宜的术后功能锻炼，术后1 年患者对疼痛感知已不再强烈，并接受自己的身体状态，因此在躯体疼痛（BP）、社交功能（SF）方面没有明显的差异。但在总体健康感（GH）、生命活力（VT）、精神健康（MH）等方面，由于责任护士的居家护理干预，患者的康复意识、功能锻炼意识不断增强，康复锻炼从医院延伸至家里，同时，护士居家干预与患者进行多次沟通，给予及时的心理支持，缓解负性情绪，并进行反复的健康指导和锻炼督促，及时纠偏，重建了患者恢复健康的信心，取得较好的效果，说明居家护理干预方案能够改善患者生活质量。

总之，居家护理干预通过多种形式，充分利用各种资源，帮助患者术后康复锻炼，提高其生活质量，值得在临床推广应用。