PDCA降低住院患者跌倒发生的应用

李 娟，周丽娟，王素珍，张晓红，张文珺

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上[1]。近年来，住院患者跌倒已逐渐引起医疗机构及人们的关注，据统计，发生跌倒的病人30%可能导致不同程度的身体的损伤[2]，对其生命安全、身体康复及经济等均会造成一定影响。PDCA 循环包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）四个步骤，是护理质量管理比较常用的管理方法之一[3]，能够有效改善护理工作质量，提高患者满意度。我院是一所三级甲等综合性医院，为共建患者安全，提高护理质量，自2017 年1 月起，我院将PDCA 循环应用于降低住院患者院内跌倒发生率的管理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年1 月～12 月，我院收治患者住院床日数831934人，共发生住院患者院内跌倒事件24 例，其中男9 例，女15 例，年龄1～89岁，平均（62.54±25.98）岁。

1.2 评价指标

（1）住院病人院内跌倒发生率%＝单位时间内住院病人院内跌倒发生人次÷单位时间内住院病人总床日数×100%。（2）运用呼亚丽、康凤英等人编制的《住院病人跌倒预防之临床护士工作自评量表》[4,5]，量化评价临床护士跌倒预防“做得怎么样”。量表由5 个领域、12 个维度、50 个条目组成，具有较好的信度和效度（效度为0.979，Cronbach’sα系数为0.950）。

1.3 研究方法

1.3.1 成立防跌倒PDCA 护理小组。运用甘特图拟定活动计划。

1.3.2 现状把握

1.3.2.1 总体情况 2016 年住院患者院内跌倒发生率0.003%，跌倒事件数占全年护理不良事件总数的13.7%，位居第一位。运用层别法对24例跌倒事件进行分析：高发科室为内科（14 例，58.3%）；65 岁及以上老年患者发生最多（14 例，58.3%）；较易发生于跌倒评分为高危的患者中（11 例，45.8%）；最常发生在卫生间（11 例，45.8%）；发生时间以中午及晚夜间居多（13 例，54.2%）；责任人多为低年资护士（13例，54.2%）。

1.3.2.2 原因解析 组员运用头脑风暴法进行原因分析。（1）患者因素。高龄，存在易致跌倒的症状或疾病（头晕、视力减退等）；部分患者对跌倒重视不足，知识缺乏，怕给家属增添麻烦而独自下床如厕。（2）家属因素。家庭缺少有效的支持保障，无家属陪护；陪护时间较长、劳累，陪护人员经验不足、责任心不强致陪护保护不当。（3）护士因素。护士对跌倒重视程度不高，未将高危患者列入交接班重点并加强巡视；相关知识掌握不足，宣教不到位。（4）环境因素。儿童患者卧于成人病床，地面湿滑，过道堆放杂物，加床过窄过小，灯光不足，地面不防滑等。（5）制度流程因素。跌倒管理欠系统，无护理常规，防跌倒宣教无标准要求，护士长对防跌倒措施落实情况督查不到位。见图1。

图1 住院患者院内跌倒发生原因分析

1.3.2.3 找出要因 设计《住院患者院内跌倒发生原因票选表》，解析的原因列入表中，由组员运用1-3-5打分法，根据2/8法则选出得分最高的前80%原因确定为要因：护理措施未落实、特殊时段监管欠缺、病人认识不足且重视不够、护士对疾病及药理认识不足、护士防跌倒意识弱、高龄、跌倒评分表不实用、宣教形式单一、宣教资料不足、防滑垫过小、地面不防滑，即图1中圈内所示。

1.3.2.4 真因验证 要因汇总后，通过绘制关联图、冰山图及现场检查、考核进行真因验证。结果：跌倒评估量表有待优化、宣教形式单一、宣教资料不足为真因，是本次PDCA活动的改善重点。

1.3.3 目标设定 依据我院护理工作管理目标，设定本次活动目标为降低住院病人院内跌倒发生率至≤0.002%。

1.3.4 措施实施 依据真因验证结果，针对改善重点拟定对策并实施。

1.3.4.1 规范管理 PDCA小组牵头制定跌倒护理常规，修订跌倒应急预案及质量标准，编印《预防跌倒规范化管理指引手册》，内容涵盖跌倒定义、现状、高风险因素、后果、严重程度分级、管理规定、制度常规、质量标准、应急预案、健康教育、评估量表、上报流程等。形成规范，实用性强，达到全院同质化管理。

1.3.4.2 改进评分工具 （1）筛选常用跌倒评分量表，包括Morse 跌倒评估量表、改良Morse 跌倒评估量表、儿童住院患者跌倒危险因素评估表、老年患者跌倒风险评估量表、神经科跌倒评估量表等。通过查阅国内外文献后得出结论[6,7]：目前评估跌倒危险性没有一个工具是最有效并具有普遍性的，评估时还应考虑病史、体格检查、步态和平衡功能检查、实验室检查等。（2）经小组讨论，选择Morse、改良Morse 及托马斯（现行量表）三种跌倒评分量表进行进一步论证。（3）设计调查问卷（问卷信度0.81，效度0.85），对护理人员进行问卷调查，了解现行评分量表使用情况，结果显示护士对现行量表认可度高，平均得分（90.4±4.19）分。选取部分病例，分别使用三种量表进行跌倒评分，统计发现，跌倒评分结果无差异性（F=2.06，P=0.61）。（4）结论：继续使用现行的托马斯跌倒评分量表。

1.3.4.3 营造建设安全环境 （1）报告环境。鼓励及时主动上报不良事件，实施无责任上报。（2）公平环境。强化安全意识、责任意识，宣传全员参与跌倒防范的重要性和必要性，对象包含医生、护士、护理员、护工、患者、患者家属等。加强对患者的宣教，设立防跌倒宣讲日，运用幻灯课件、视频等多种宣教资料对跌倒高危人群进行宣教。设计制作防跌倒展板，放置于门急诊大厅、住院部大厅等处，加强宣传宣教。（3）弹性环境。病区重新梳理工作职责和工作流程，加强跌倒重点时间段的基础护理，如协助洗漱、如厕等。（4）学习环境。1）发放《预防跌倒规范化管理指引手册》，组织护士学习并进行考核，开展护理员专项培训。2）面向全院护士，进行防跌倒专题理论授课。3）开展专题全院护理查房，护士、医生、实习生共同参与。运用以问题为基础（PBL）的教学法，选择典型跌倒案例，通过小组讨论、情景演练，宣讲防跌倒知识。4）举办防跌倒知识竞赛。以赛促培，督促护理人员主动掌握防跌倒相关知识。

1.3.4.4 病区自查整改 设计《病区自查改进表》，在全院病区进行为期一个月的防跌倒路径式自查，对病区设施、用具等持续改进。 采用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料采用均值±标准差（xˉ±s）表示，采用t检验或F值；计数资料以百分比表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 改善前后住院患者院内跌倒发生率比较

2017年1月～12月，我院住院病人院内跌倒发生率为0.001%，较改善前下降0.002%，达到活动的预期目标。PDCA活动开展前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 改善前后护士对住院患者跌倒预防工作自评结果比

PDCA活动开展后，护士在教育、患者环境安全、生活用具、医院内部管理、评估评价5个领域的调查结果均高于改善前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 改善前后护士对住院患者跌倒预防工作自评结果比较（分，xˉ±s）

3 讨论

跌倒是护理质量的重点监测项目，也是护理敏感质量指标之一。运用PDCA 循环这一科学质量管理工具，能降低住院患者院内跌倒发生率，提高护士对防跌倒工作的自我评价和质量管理能力，促进护理质量提升。

3.1 PDCA 循环管理降低了住院患者院内跌倒发生率

表1 结果显示，改善后，尽管随着医院规模的扩大，住院床日数有所增加，院内跌倒发生例数却显著降低，发生率仅为0.001%。但是，本研究期间，发生的11 例住院患者院内跌倒事件中，2 级（需要包扎缝合等处置）、3 级（造成昏迷、骨折等后果）跌倒事件占比较前相似，即跌倒所致后果严重情况无明显改善。这提示，需采取进一步措施如优化跌倒应急处置流程等来确保患者安全。护士参与到评分工具的筛选、防跌倒宣教展板的征集制作、病区跌倒因素的排查、趣味防跌倒知识竞赛等。通过PDCA，护士在跌倒预防的5个领域均表现出了明显改进。教育方面，对患者及家属的宣教更正确、全面；患者环境安全方面，主动管理患者环境安全的意识加强；生活用具方面，能为患者提供必要的生活帮助；医院内部管理方面，参与防跌倒相关培训、分析会的积极性增加；评估评价方面，更好地掌握了跌倒风险评估内容并实施措施。从护理措施的被动执行者，转变为防跌倒管理的主动参与者，临床护士认为自己的跌倒预防工作“做得更好了”。

3.2 PDCA 循环管理提高了护士对防跌倒工作的自我评价

表2结果显示，护士对住院患者跌倒预防工作的自我评价提高。本次PDCA 活动中，护士参与到评分工具的筛选、防跌倒宣教展板的征集制作、病区跌倒因素的排查、趣味防跌倒知识竞赛等。通过PDCA，护士在跌倒预防的5个领域均表现出了明显改进。教育方面，对患者及家属的宣教更正确、全面；患者环境安全方面，主动管理患者环境安全的意识加强；生活用具方面，能为患者提供必要的生活帮助；医院内部管理方面，参与防跌倒相关培训、分析会的积极性增加；评估评价方面，更好地掌握了跌倒风险评估内容并实施措施。从护理措施的被动执行者，转变为防跌倒管理的主动参与者，临床护士认为自己的跌倒预防工作“做得更好了”。

3.3 PDCA 循环的应用提高了护士质量管理能力

活动中，组员熟练掌握了PDCA 循环的理论与方法，使用层别法、查检表、关联图等工具解决临床实际问题，提高了护理质量，保障了患者安全。