D-二聚体及C反应蛋白与颅脑损伤后颅内压的关系

刘明昌　郝建　孙凯峰　苏绍臣

【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者血液中D-二聚体（D-D）、C反应蛋白（CRP）与颅内压（ICP）增高的关系， 为重型ICP水平的评估提供简单、易行的方法。方法 46例颅脑损伤患者， 入院后采用ICP监测仪监测ICP， 采用全自动生化分析仪检测患者血液D-D、CRP水平， 根据ICP结果进行分组， 比较不同ICP组血液D-D、CRP水平。结果 根据ICP结果， 46例患者分为重度ICP增高组（10例）、中度ICP增高组（16例）、轻度ICP增高组（20例）。重、中、轻度ICP增高组患者的D-D水平分别为（2.01±0.32）、（1.12±0.29）、（0.28±0.43）mg/L， 比较差异有统计学意义（F=8.743， P<0.05）。三组患者的血液CRP水平比较差异有统计学意义（F=11.675， P<0.05）。其中， 重度ICP增高组患者的D-D、CRP水平均明显高于中、轻度ICP增高组， 中度ICP增高组患者的D-D、CRP水平均明显高于轻度ICP增高组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 血液中D-D、CRP水平越高， 则ICP越高， 表示颅内损伤越严重。因此， 检测血液中D-D、CRP 水平可以预测ICP， 对颅脑损伤患者的预后及其治疗方法具有重要的临床意义， 特别适用于尚未开展有创ICP监测的基层医院推广。

【关键词】 颅脑损伤;颅内压;D-二聚体;C反应蛋白

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一。多数患者需要进行手术治疗， 颅内高压为术后常见的并发症， 对患者的生命健康构成极大的威胁， 因此需要在颅脑外伤术后对患者进行ICP的监测[1]。持续有创ICP监测是当前监测ICP的有效手段， 该方法对调整治疗措施及提高手术效果有非常显著的意义， 但该方法毕竟是一种有创检查， 容易给患者带来较大痛苦和不适感， 为此作者对本院神经外科2016年3月～ 2017年2月收治的46例颅脑损伤患者的血液D-D及CRP水平与ICP的相关性进行分析， 以期为应用D-D及CRP水平预测ICP提供科学依据， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年3月～2017年2月本院神经外科收治的46例颅脑损伤患者作为研究对象， 其中， 男26例， 女20例;年龄18～60岁， 平均年齡38.3岁。所有患者入院时均行头颅CT检查证实为颅脑损伤， 其中硬膜外血肿8例， 硬膜下血肿26例， 脑挫裂伤和（或）脑内血肿12例。致伤原因：交通事故36例， 摔伤8例， 坠落伤2例。入院时间均<3 h， 入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale， GCS）≤8分， 其中GCS 6～8分25例， GCS 3～5分21例。患者入院后均及时送入重症监护室（ICU）， 且均符合ICP监测的适应证。所有患者均为非手术治疗的患者， 排除休克或合并其他重要脏器损伤者， 伤前患有脑缺血、颅内感染性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、造血系统疾病及其他感染性疾病者以及受伤前2周内使用过影响凝血功能药物的患者。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 ICP监测方法 ICP通过ICP监护仪进行监测， 监护仪探头放置于硬膜外， 非开颅手术探头放置于大脑右侧， 开颅手术患者则选择非手术侧， 取发际后2.5 cm， 旁开矢状线 2.5 cm的纵行切口， 常规备皮消毒后， 切开头皮， 颅骨钻孔， 仔细止血， 将探头准确调零后设置报警值， 放置于硬膜外固定、缝合、包扎后与ICP监护仪连接进行监护。ICP增高分为轻度增高15～20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、中度增高21～40 mm Hg和重度增高>40 mm Hg[2]。

1. 2. 2 外周血D-D及CRP检测 在放置ICP监护仪前（入院2 h内）， 抽取患者静脉血并采用全自动生化分析仪对外周血D-D及CRP进行监测。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 多组间比较采用方差分析， 组间两两比较采用q检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 不同ICP组患者血液D-D水平比较 根据ICP结果， 46例患者分为重度ICP增高组（10例）、中度ICP增高组 （16例）、轻度ICP增高组（20例）。不同ICP组患者的D-D水平比较差异有统计学意义（F=8.743， P<0.05）。其中， 重度ICP增高组患者的D-D水平明显高于中、轻度ICP增高组， 中度ICP增高组患者的D-D水平明显高于轻度ICP增高组， 差异均有统计学意义（q=5.852、5.213， P<0.05）。见表1。

2. 2 不同ICP组患者血液CRP水平比较 三组患者的血液CRP水平比较差异有统计学意义（F=11.675， P<0.05）。其中， 重度ICP增高组患者的CRP水平明显高于中、轻度ICP增高组， 中度ICP增高组患者的CRP水平明显高于轻度ICP增高组， 差异均有统计学意义（q=6.247、8.156， P<0.05）。见表2。

3 讨论

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一， 也是一类致死、致残率最高的疾病。重型颅脑损伤死亡率居全身各部位伤的首位， 高达30%～50%[1]， 给社会和家庭带来巨大的影响， 因此降低重型颅脑损伤的致残率和致死率， 必须加强重型颅脑损伤的规范化和科学化治疗。颅脑损伤分为原发性和继发性两种， 原发性颅脑损伤指受伤后立即产生的脑组织损害， 无可逆性;继发性颅脑损伤指在原发性损伤的基础上形成的病变， 包括脑水肿及血肿等， 导致ICP升高， 如何治疗ICP升高， 是神经外科治疗颅脑损伤的主要问题。

ICP是指颅内容物（脑组织、脑脊液及血液）对颅腔壁上的压力， 是由液体静水压和血管张力变动的压力两个因素所组成。临床上分为3类：轻度增高（15～20 mm Hg）、中度增高（21～40 mm Hg）及重度增高（>40 mm Hg）。急性顱脑损伤尤其是重型颅脑损伤患者由于大面积颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、创伤性脑梗死、脑积水、脑水肿等导致颅内容物量增加， 当超过一定的代偿容积后， 就会使ICP增高。Juul等[3]的研究表明在重型颅脑损伤患者中， ICP升高是神经损害加重的主要因素， 因此在临床工作中， 如能掌握重型颅脑损伤患者的ICP变化， 则可起到评估病情、指导治疗、判断愈后的作用， 因此， ICP监测对重型颅脑损伤的治疗有重要意义。目前在临床工作中， 对ICP的判断有两方面：①根据临床表现， 如头痛、呕吐、视乳头水肿及血压增高、呼吸心率减慢等库欣（Cushing）反应;②通过电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像学检查， 能发现颅内脑组织肿胀、中线结构移位， 脑池、脑沟受压等ICP增高的表现， 但CT检查不能发现早期脑水肿， MRI检查费时， 且患者往往不能配合。因此通过临床表现、CT或MRI检查来判断ICP会受到很大的限制。因此， 对重型颅脑损伤的患者， ICP监测为一种准确客观的监测方法， 但ICP监测为创伤性检查， 如能用一种损伤相对小， 而且易于开展实施的方法则具有更大的临床意义。

为此， 本研究探讨了颅脑损伤后外周血D-D及其CRP变化与ICP的关系， 以期应用D-D及CRP水平预测ICP。结果发现， 颅脑损伤患者的ICP与血液中D-D、CRP水平关系密切， 血液中D-D、CRP水平越高， ICP越高， 则提示颅内损伤越严重。其机制可能由于D-D是一个特异性的纤溶过程标记物， 在正常人中凝血与纤溶系统处于动态平衡， 在颅脑损伤后这种动态平衡遭到破坏， 引起机体血栓的形成和纤溶亢进所致的出血倾向[4]。当脑组织受伤后， 颅内血管内皮细胞损伤， 凝血活酶释放激活了外源性凝血系统， 内皮下组织暴露， 触发内源性凝血系统， 激活血小板和凝血系统， 导致血栓形成， 而血栓形成又激活纤溶系统， 随之继发纤溶亢进， 血液中出现大量的纤溶酶， 降解已形成的交联纤维蛋白， 从而产生D-D。高凝状态可使脑组织循环障碍， 加重脑组织缺血缺氧， 加重脑水肿， 纤溶亢进可导致颅内继发性的出血， 脑水肿、脑出血均能导致ICP增高。另外， CRP是在急性炎症患者血清中出现的可以结合肺炎球菌细胞壁C多糖的蛋白质， CRP由肝细胞合成， 正常情况下含量极微， 在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高[5]。CRP是临床上最常用的急性时相反应指标， 且CRP反应常先于临床症状出现[6]。当颅脑损伤患者脑组织受伤严重， 首先炎性细胞浸润， 浸润的炎性细胞在脑组织中释放和产生多种炎性介质， 如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等， 这些炎症因子在重型颅脑损伤急性期由于血脑屏障受损， 通透性增加而转移到外周血中， 通过细胞内信号传导刺激肝脏， 肝脏迅速合成和释放CRP， 导致血液中的CRP含量短时间内迅速增多[7];此外， 细胞水肿使正常细胞功能受损、细胞周围炎性物质释放， 以上均能激发CRP的产生[8]。

综上所诉， 监测颅脑损伤患者的外周血D-D、CRP水平可以预测其ICP， 进而指导其治疗和判断预后。该方法简单， 易于基层推广， 对基层医院指导意义更大。

参考文献

[1] 江基尧. 中国颅脑创伤科学的进步与不足. 中华神经创伤外科电子杂志， 2015， 1（1）：4-6.

[2] 周航. 有创颅内压监测在重型颅脑外伤中的应用价值. 现代诊断与治疗， 2014， 17（9）：2064-2065.

[3] Juul N， Morris GF， Marshall SB， et al. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure：influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. J Neurosurg， 2000， 92（1）：1-6.

[4] 解占兵， 左克俭， 孙永全， 等. 西宁地区颅脑损伤患者CRP、D-二聚体动态变化对疾病严重程度及预后的评价. 中国实用医药， 2017， 12（30）：38-39.

[5] Shimoda M， Kaneto H， Yoshioka H， et al. Influence of atherosclerosis-related risk factors on serum hs-CRP levels in patients with type 2 diabetes： comparison of their influence between in obese and non-obese subjects. J Diab Invest， 2015， 7（2）：197-205.

[6] 王连运， 王光民. 重型颅脑损伤患者血清高敏C-反应蛋白、D-二聚体的变化及其意义. 中国临床神经外科杂志， 2014， 19（4）：209-211.

[7] 赵飞， 何先弟， 程含， 等. 老年颅脑损伤患者血清脑钠肽、 D-二聚体和C反应蛋白变化及临床意义. 中国老年学杂志， 2015， 35（8）：2109-2110.

[8] Su SH， Xu W， Li M， et al. Elevated C-reactive protein levels may be a predictor of persistent unfavourable symptoms in patients with mild traumatic brain injury： a preliminary study. Brain， Behavior， and Immunity， 2014（38）：111-117.

[收稿日期：2018-11-12]