ACEI、ARB对缺血性心肌病心力衰竭治疗效果及BNP、hs-CRP的影响观察

何媛　李霖　徐鸿远　陈艺钊

【摘要】 目的 比较血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）对缺血性心肌病（ICM）心力衰竭患者的治疗效果及对血清脑利钠肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的影响。方法 78例缺血性心肌病心力衰竭患者， 按随机数字表法分为对照组和观察组， 各39例。对照组患者采用ARB进行治疗， 观察组患者采用ACEI进行治疗。比较两组患者治疗前后BNP、hs-CRP水平， 心脏结构[左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVEDS）、左室射血分数（LVEF）]， 心功能情况（6 min步行距离）。结果 治疗后， 观察组BNP、hs-CRP水平低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 观察组LVEDD、LVEDS小于对照组， LVEF高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 观察组6 min步行距离（492.44±34.32）m明显长于对照组的（466.74±23.02）m， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对缺血性心肌病心力衰竭患者， ACEI治疗效果比ARB效果更佳， 能更好的改善患者心脏结构、心脏功能， 降低BNP、hs-CRP水平。

【关键词】 血管紧张素转化酶抑制剂;血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂; 缺血性心肌病;心力衰竭;血清脑利钠肽;超敏C反应蛋白

【Abstract】 Objective To compare the effect of angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEAI） and angiotensin Ⅱ receptor blockers （ARB） on treatment of ischemic cardiomyopathy （ICM） with heart failure and the effects of brain natriuretic peptide （BNP） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）. Methods A total of 78 patients with ischemic cardiomyopathy and heart failure were divided by random number table method into control group and observation group， with 39 cases in each group. The control group was treated with ARB， and the observation group was treated with ACEI. Comparison were made on BNP， hs-CRP levels， cardiac structure [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）]， cardiac function （6-min walking distance） before and after treatment in two groups. Results After treatment， the observation group had lower BNP and hs-CRP than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the observation group had less LVEDD and LVEDS than the control group and higher LVEF than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the observation group had longer 6-min walking distance as （492.44±34.32） m than （466.74±23.02） m in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with ischemic cardiomyopathy with heart failure， ACEI treatment is better than ARB， and it can better improve the heart structure and heart function， and reduce BNP and hs-CRP levels.

【Key words】 Angiotensin converting enzyme inhibitor; Angiotensin Ⅱ receptor blockers; Ischemic cardiomyopathy; Heart failure; Serum brain natriuretic peptide; Hypersensitive C-reactive protein

心力衰竭（heart failure， HF）是一種由于心脏结构及功能异常导致的表现为体循环和（或）肺循环淤血症状， 最终出现泵衰竭等典型征象的一种综合征[1]， 是各种心脏疾病发展的严重和终末阶段， 其致死、致残率均高。本文将缺血性心肌病心力衰竭患者进行分组， 在充分使用冠心病二级预防治疗及其他抗心力衰竭药物的基础上分别使用ACEI或ARB类药物治疗， 旨在观察ACEI、ARB的疗效及对BNP、hs-CRP的影响， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月在贵港市人民医院就诊的78例缺血性心肌病心力衰竭患者， 按随机数字表法分为对照组和观察组， 各39例。观察组男21例， 女18例;年齡45～72岁， 平均年龄（58.0±5.52）岁。对照组男25例， 女14例;年龄42～75岁， 平均年龄（60.0±5.38）岁。 两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①经病史及实验室检查、心脏彩超、冠状动脉造影等明确患有冠心病缺血性心肌病患者;②心功能Ⅱ～Ⅳ级;③确诊为慢性心功能不全;④近 3个月未接受抗氧化、抗炎药物治疗。排除标准：①对ARB及ACEI存在禁忌证患者， 如低血压、高血钾及慢性肾功能不全、妊娠或哺乳期妇女、左心室流出道梗阻;②其他原因导致的心力衰竭， 如心脏病瓣膜病、先天性心脏病、高血压性心脏病等;③有沟通障碍者。

1. 2 方法 所有患者给予抗心力衰竭及原发病治疗， 按心力衰竭治疗指南给予醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂， 同时根据病情需要及心功能情况使用洋地黄类药物、袢利尿剂、血管扩张剂等药物， 并按冠心病二级预防治疗原则给予药物治疗。在此基础上， 观察组患者采用ACEI进行治疗， 给予福辛普利钠片， 剂量为2.5～20.0 mg/d。对照组患者采用ARB进行治疗， 给予坎地沙坦酯片， 剂量为2～8 mg/d。两组患者保持门诊随访， 治疗前及治疗6个月后观察临床疗效。

1. 3 观察指标 观察并比较两组患者治疗前后BNP、 hs-CRP水平， 心脏结构（LVEDD、LVEDS、LVEF）， 心功能情况（6 min步行距离）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后BNP、hs-CRP水平对比 治疗前， 两组BNP、hs-CRP水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组BNP、hs-CRP水平低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗前后心脏结构对比 治疗前， 两组LVEDD、LVEDS及LVEF比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组LVEDD、LVEDS小于对照组， LVEF高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者治疗前后心功能情况对比 治疗前， 两组 6 min步行距离比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组6 min步行距离（492.44±34.32）m明显长于对照组的（466.74±23.02）m， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

慢性心力衰竭是由不同原因引起的初始心肌损伤导致的心肌功能、结构发生变化和心肌重构， 最终使得心室充盈或射血功能下降， 临床特征为舒张性或收缩性心力衰竭[2]。而随着对心力衰竭的研究进一步加深， 大量证据表明， 慢性心力衰竭的发生与肾素-血管紧张素系统（RAS）系统过度激活有关， RAS 持续过度激活， 会使血循环及组织中的血管紧张素-Ⅱ（AngⅡ）等缩血管物质浓度升高， 导致心室后负荷增加;同时会使醛固酮过度分泌， 引起水钠潴留， 导致心室前负荷增加;而心室前后负荷增加， 会引起不良心肌重构[3]。ACEI/ARB类药物为肾素-血管紧张素系统拮抗剂， 可以改善慢性心力衰竭患者的症状， 减轻心肌重构， 延长患者的生存时间， 降低患者的死亡率， 一直为临床广泛使用。从1987年 使用ACEI对慢性心力衰竭患者进行治疗的“CONSENSUS”实验证明其确实有很好的治疗慢性心力衰竭的效果以来， 在此之后的多次大规模临床循证医学研究的结果， 几乎和其完全相同[4， 5]。所以， 现在对慢性心力衰竭患者进行治疗时的第一选择就是 ACEI。但随着ARB类药物的崛起， 两种药物在治疗心力衰竭的优劣性存在很大争议。

而在本次研究中发现， 在缺血性心肌病患者中使用ACEI类药物治疗对改善BNP、hs-CRP、心脏结构、心功能方面效果要优于ARB类药物。说明在冠心病导致的缺血性心肌病心力衰竭患者中， ACEI应作为首选一线推荐药物， 在不能耐受ACEI的情况下， 方考虑ARB类药物。

冠心病是由于冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞， 造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病， 冠心病的病变基础为动脉粥样硬化（atherosclerosis， AS）， 而动脉粥样硬化的过程实际上是损伤与炎性细胞浸润的过程[6]。而AS发展过程中， 除炎症损害、血管壁损伤、脂质沉积外， 激肽释放酶-激肽系统（kallikrein-kinin system， KKS） 也起着重要作用。KKS受体有β1和β2 ， 一般认为， KKS的功能绝大多数为β2受体介导的， 内源性缓激肽系统通过β2型受体使一氧化氮的生成增加， 发挥舒张血管、抑制血小板粘附、修复内皮细胞连续性、抗重构、减少脂质沉积、促进纤维蛋白溶解（抗AS）等多种功能， 最终的AS形成取决于机体致AS与抗AS作用的平衡[7]。而β1受体则不同， 其为炎症受体因子， 当组织损伤或炎症发生时， 细菌毒素、脂多糖和细胞因子可诱导β1受体产生及过度表达， 以往的研究认为， β1受体的过度表达导致了ACEI的不良反应， 并加重粥样斑块的不稳定性。但近年来的研究发现， β1受体的表达对心血管系统并非只有负面影响，有研究表明， 在冠状动脉中输入β1受体激动剂精氨酸缓激肽时可引起剂量依赖性的冠状动脉扩张， 增加冠状动脉直径和血流量来恢复缺血心肌的血流[8]。还有研究发现， 大鼠下肢缺血时β1受体的超表达通过一氧化氮合酶（NOS）途径促进血管生成和内皮细胞增加[9]。相关研究表明， 在心肌缺血再灌注损伤的动物模型中β1受体可减少心肌缺血再灌注所致的心肌细胞凋亡， 在心室重构中起了重要作用[10]。而心室重构的出现首先是心肌细胞缺血发生凋亡， 继而产生心肌间质纤维化。β1在防治心肌缺血后导致的心室重构中起重要作用。与ARB单纯抑制AngⅡ的作用不同， ACEI同时作用于血管紧张素转换酶上亲水基团和疏水（亲脂）基团， 分别阻断AngⅡ的生成和抑制组织局部缓激肽的降解。因此， ACEI对血管的作用来自 RAS和激肽释放酶 - 激肽系统这两大调控系统， 即具有双系统保护作用。在抑制RAS的同时， 还发挥缓激肽系统激活后的效应如激活β2受体抗血小板粘附聚集， 促进纤溶， 减少脂质沉淀等， 以及β1受体的扩张冠状动脉、减少细胞凋亡、抑制心肌重构功能。而ARB抑制AT1R造成AT2R更多的被激活， 并没有像最初所认为的那样， 带来的效应全是获益。目前证据显示， AT2R激动与冠状动脉斑块破裂相关。因此， 对于冠心病导致的缺血性心肌病患者， 除能拮抗RAS系统治疗心力衰竭外， ACEI比ARB类药物能更好的延缓动脉硬化、改善心肌供血、减少细胞凋亡， 从而达到改善心肌重构、心脏功能及心力衰竭指标的效果。

hs-CRP为炎症指标， 多项研究发现， 在缺血性心肌病患者中血清CRP水平随着心功能分级的严重程度增加而升高， 血清CRP水平与心功能分级呈正相关（r=0.38， P<0.01）。在本次研究中， 观察组患者hs-CRP水平低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。从而说明在缺血性心肌病患者的治疗中， ACEI对RAS 和KKS的双重作用较ARB类药物单纯的拮抗RAS系统仍具有较明显的优势。

综上所述， 针对缺血性心肌病心力衰竭患者， ACEI治疗效果比ARB效果更佳， 能更好的改善患者心脏结构、心脏功能， 降低BNP、hs-CRP水平。

参考文献

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[9] 秦玉祥， 刘桂华. ARB联合ACEI用于陈旧性心肌梗死合并心衰中的效果及可行性. 中外医疗， 2014（30）：4-5.

[10] 刘付全， 杨怀兰， 郑灿伟. 应用ARB联合ACEI治疗陈旧性心肌梗死合并心衰的疗效观察. 当代医药论丛， 2014（7）：161-162.

[收稿日期：2019-02-21]