腹腔镜胆囊切除术围手术期中医加速康复外科理念的应用

阎良，黄建平，汤雪峰，沙粒，蒋海锋，孔宪诚，赵聪

（上海中医药大学附属曙光医院 普外科，上海 200021）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通过一系列有循证医学证据的围手术期措施，帮助加快患者恢复的学科，主要包括术前宣教、液体控制、麻醉、微创、温度控制、早期活动、预防血栓、早期营养恢复等[1]。ERAS由丹麦外科医生Kehlet在1997年首次提出，在围手术期进行标准化的多方法、多学科的干预，其目的是为了减少应激反应和术后器官功能障碍[2]。目前，ERAS在国内还在不断完善与发展的过程中。经过大量的临床实践和经验总结，曙光医院外科黄建平教授首先提出了中医加速康复外科（Chinese medicine enhanced recovery around surgery，CMERAS）理念，将中医药的优势充分运用于围手术期[3]。目前ERAS在结直肠癌、胃癌、疝等围手术期的运用，国内外均有系统研究报道，但中医药运用在加速康复外科中的研究还相对较少。本院外科采用CMERAS理念，将中医药应用于腹腔镜胆囊切除术（LC）的围手术期，观察术后患者胃肠道功能恢复及术后并发症的情况，汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本试验为前瞻性研究，为系列CMERAS研究的一部分。收入我院普外科2017年3月至2018年9月期间收治的60例拟行LC的胆囊息肉、胆囊结石或慢性胆囊炎患者。采用随机对照研究方法，分为试验组和对照组两组，每组各30例。两组患者术前一般资料比较见表1，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

所有患者均经B超或MRCP明确为胆囊息肉、胆囊结石或慢性胆囊炎，符合临床实施LC的手术指征。排除标准：既往有手术史；急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作；胆总管结石或急性化脓性胆管炎；有严重心、肝、肾等功能不全或其他高危疾病不适合手术；因各种原因不能配合本次研究进行到底。同时，剔除腹腔镜无法完成而中转开腹手术患者。

1.3 研究方法

试验组术前2 d以及术后6 h给予患者口服胃肠汤（全方由莱菔子30 g，陈皮15 g，白芨15 g，制半夏10 g，酸枣仁10 g，黄芪10 g，当归10 g组成，由上海中医药大学附属曙光医院药剂科制备并浓煎至100 mL），共给药3次。试验组及对照组均按加速康复外科理念进行围手术期准备，包括：术前进食水和碳水化合物；不放置鼻胃管；3孔腹腔镜手术，不放置引流管；保持体温；早期下床活动；预防恶心呕吐，早期进食等。限期手术后，观察两组患者术后的胃肠道功能恢复情况（排气、排便、进食时间），术后第1天外周血的胃肠激素（胃动素、胃泌素）水平，以及术后并发症发生情况。

1.4 手术方式

患者完善各项检测，均于入院后第3天行LC，具体手术方式如下。患者平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。脐孔穿刺气腹针建立气腹，置入10 mm Trocar及腹腔镜镜头，剑突下置入10 mm Trocar及器械，肋缘下方5 cm置入5 mm Trocar及器械。探查腹腔，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，超声刀直接夹闭后离断。游离胆囊管，于胆囊管远端用1枚Hem-olok夹、近端用2枚Hem-o-lok夹闭后离断。用超声刀将胆囊自胆囊床游离。胆囊标本自剑突下Trocar取出。皮内缝合各切口，手术结束。

1.5 统计学分析

全部资料用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）描述，符合正态分布的数据组间比较采用t检验；非正态分布的数据则采用秩和检验。计数资料之间对比采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 LC术后胃肠功能恢复情况

根据对两组患者的术后胃肠功能恢复情况比较，结果显示试验组患者的排气、排便及进食时间均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况

2.2 胃肠激素水平

术后第1天检测两组患者外周血胃肠激素水平，实验组患者胃泌素和胃动素水平均明显高于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者胃泌素和胃动素含量分析

2.3 并发症发生情况

试验组除术后有1例患者出现恶心呕吐外，无其他术后并发症；对照组术后出现1例脐孔伤口感染，1例尿潴留，及2例出现恶心呕吐，均经对症处理后缓解。对比术后并发症总发生率，治疗组低于对照组（χ2=1.471，P=0.122，P＜0.05）。

2.4 患者下床活动及术后住院时间比较

患者术后首次下床活动及术后住院时间比较，实验组明显短于对照组患者（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者首次下床活动及术后住院时间比较

3 讨论

目前，LC已经成为治疗胆囊息肉、胆囊结石及慢性胆囊炎的最主流的手术方式。该手术具有术中损伤小、手术切口小、术后恢复快、并发症少、住院时间短的特点。但无论何种手术方式，术后仍有部分患者会出现胃肠道功能恢复慢、腹胀，甚至出现胃肠功能紊乱等症状。目前对术后胃肠功能紊乱的发生机制尚未完全明了，大多数学者认为与术后肠交感神经系统激活有关，其次是麻醉药物的作用以及胃肠道在术中的损伤或刺激；术后腹腔内炎症对胃肠功能也有抑制作用[4]。胃肠道功能处于麻痹状态时除了胃肠减压，有研究认为咀嚼口香糖可以促进肠蠕动，该方法简单安全但效果并不明显[5]。在我们过去的经验里，腹部手术都受上述这些问题困扰。

2007年ERAS由黎介寿教授引入中国已经超过十年，目前不仅在胆道、胃肠外科中广泛应用，更被运用在肝脏外科等重大手术，总结了许多经验[6-7]。结合传统医学，我们提出的CMERAS理念采用围手术期术前以及术后及早口服中药胃肠汤，加快恢复肠道功能，而且方法简单有效。胃肠汤是上海中医药大学附属曙光医院黄建平教授经验方。主要成分由莱菔子、陈皮、白芨、制半夏、酸枣仁、黄芪、当归组成。君药莱菔子，为十字花科植物萝卜的干燥成熟种子，具有消食除胀、降气化痰的功效，主治饮食停滞、脘腹胀痛、大便秘结等症[8]。臣药白芨，为兰科植物白芨的干燥块茎，《本草纲目》记载：“白芨别名连及草，甘草，白给。其根白色，连及而生，故曰白芨[9]。

本研究结果显示，试验组患者术后排气、排便、进食时间均显著短于对照组，说明中医加速康复理念指导下围手术期服用胃肠汤，有利于术后患者胃肠功能的恢复。有报道发现莱菔子行气消食的作用机制可能与其促进血浆胃肠激素分泌有关，此次研究中，试验组的胃泌素和胃动素水平均明显高于对照组患者，也证明了这个观点[10]。另一方面，高浓度的白芨煎剂对角质形成细胞游走具有促进作用，在创伤愈合和创面覆盖中起着关键的作用。试验组患者术后并发症的发生率更低，可能与白芨的这个药理作用有关。

本次研究中，两组患者均顺利完成LC，试验组患者术后首次下床活动及术后住院时间短于对照组患者。其中对照组有1例患者放置了负吸球，3 d后拔除，这可能也是限制活动及住院时间延长的原因之一。我们认为，CMERAS参与到外科围手术期，能加速患者术后康复，减少术后并发症的发生，并且可以在临床上广泛开展[11]。此次试验，我们仅选择围手术期口服中药一个切入点，实际上这只是“中医加速康复”的一小部分，其他还有包括涉及中药肠道准备，针刺麻醉，术后针刺镇痛，针刺促进排气排便，中药伤口外敷等许多方面。我们认为“中医加速康复”可以作为ERAS的有效补充，并且与单纯ERAS相比，在目前国内的医疗环境下更容易被病患所接受[12]。但是，同时这也是一个需要系统化标准化的流程，中医药参与后需要更完善的实验方案。总体来说，中医药在围手术期加速康复中具有一定优势，但试验质量仍有待提高。在今后的研究中，我们将制定更系统的流程及诊疗规范，将中医药全程参与到围手术期中来，观察其疗效。