腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石疗效对比

刘锋，张乔迁，陈本鑫

（六安市第二人民医院 肝胆外科，安徽 六安 237001）

胆囊结石属常见疾病，随着人们生活方式的变化和自然环境的改变，其发病率呈上升的趋势[1]，而部分胆囊结石患者可合并胆总管结石，能引起诸多并发症，危害程度较大[2]。临床有许多治疗胆总管结石的方法，但尚未达成统一共识[3]。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术治疗胆总管结石被广泛应用于临床。

尽管微创技术治疗胆总管结石较传统开腹手术具有许多优点，但仍存在一定的不确定性。为了比较腹腔镜联合胆道镜手术同传统开腹手术在治疗胆总管结石方面的效果差异，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年1月至2018年4月期间，六安市第二人民医院肝胆外科行胆总管结石手术治疗、且胆总管直径≥0.8 cm的患者临床资料均纳入本次研究，其中行腹腔镜联合胆道镜手术（双镜联合组）30例，行开腹组手术（开腹组）59例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞ 0.05），具体见表1。

1.2 手术方法

双镜联合组：气管内全麻后，将患者取仰卧位，充分暴露腹部手术野，常规消毒、铺巾，于脐孔下建立10 mm A孔，剑突下2 cm处建立10 mm B孔，右腋前线肋下2 cm水平处建立5 mm C孔，见图1。解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，近端置双重Hem-o-lok夹处理凝断胆囊动脉，后分离出胆囊管，并于胆囊管远端置一钛夹防止胆囊结石掉入胆总管。牵引胆囊，用7号针充分暴露胆总管以提取胆汁样本，确认胆总管后，纵行切开胆总管，并用剪刀上下扩大胆总管切口，用胆道镜通过B孔进入胆总管，见胆总管结石，探查肝总管、左右肝内胆管，予以取石网篮取出结石后，再次胆道镜探查胆总管及左右肝管，遂于胆总管内胆总管内置入合适型号T管引流，用4-0号可吸收线间断缝合胆总管，自B孔牵出T管并注入水检查，无明显渗漏后；于胆囊管近端置双重Hemo-lok夹，在胆囊管远端置一钛夹后离断，用电钩自胆囊床电灼分离胆囊，顺行完整剥离胆囊，从B孔取出胆囊，生理盐水冲洗创面，查无活动性出血及胆漏后，从B孔置镜探查腹盆腔。胆囊窝放置28号乳胶引流管自C孔引出并固定，T管自B孔引出固定，缝合关闭A孔，牢固固定T管及乳胶引流管。

表1 两组一般资料比较

图1 Trocar孔位置示意图

开腹组：气管内全麻后，将患者置仰卧位，腹部手术进行常规消毒、铺巾。取右肋缘下切口，逐层进腹，洗手后探查腹腔。常规切除胆囊，确认胆总管后，纵行切开，胆道镜探查及取石网篮取出胆总管结石，于胆总管内置入T管引流缝合胆总管，于胆囊窝放置引流管。

1.3 疗效定义

显效：各种临床症状完全消失，体征和血象已转至正常状态，各种临床检测指标转阴。有效：部分临床症状消失，体征和血象基本恢复正常，各种临床检测指标部分转阴。无效：各种临床症状和检测指标无明显改善，或病情有所加重[5]。

1.4 统计学分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，均值比较采用两独立样本t检验或Mann-Whitney法，率的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。取P＜ 0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

双镜联合组手术时间高于开腹组，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。但双镜联合组的术中出血量、排气时间均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

2.2 术后并发症

两组手术后均未出现胆道出血和胆道感染并发症，但有胆瘘、结石残留、切口感染与液化发生，双镜联合组并发症总发生率低于开腹组，差异有统计学意义（P=0.047）。详见表3。

2.3 总体疗效和疾病负担

两组手术治疗均有效果，其差异无统计学意义（P=0.468）。但双镜联合组的住院时间和住院费用均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）。详见表4。

表2 两组手术相关指标的比较

表3 两组术后并发症发生情况的比较

表4 两组疗效和疾病负担相关指标的比较

3 讨论

胆总管结石是临床上常见的一种胆道疾病，以往治疗多采用传统手术方法，包括乳头括约肌切开取石、开腹胆总管切开取石+T管引流等。传统手术方法治疗胆总管结石虽然能取得显著的疗效，但是常常伴随有胆漏及其他术后并发症的发生。腹腔镜胆总管探查放置T管引流，是基于腹腔镜联合胆道镜完成的，尽管有手术时间长、技术难度大等特点，但相比传统的开腹手术，具有创伤小、术中出血量少、住院时间短、恢复快、费用低等优点[4-5]。近年来，随着微创技术的成熟和临床经验的积累，腹腔镜联合胆道镜在治疗胆总管结石中的应用逐渐受到了患者和医师的一致推崇[5]。

本研究表明，开腹组与双镜联合组中患者的性别、年龄和职业，以及病史中的患病时间、发热、腹痛、黄疸情况均无差异，说明两组的一般资料和病史间均衡性较好，具有可比性。与开腹组相比，双镜联合组虽手术时间较长，但术中出血量和排气时间均明显减少，术后并发症发生率、住院时间和住院费用均较低，这与既往研究结果基本一致[4-5]。

腹腔镜联合胆道镜手术创伤小，解剖更清晰，减少了对血管的损伤和胃肠道的刺激，患者疼痛较开腹手术减轻，术后可较快下床进行康复训练，减少输液量，从而能有效地缩短住院时间，并且在很大程度上降低了术后患者胆漏、切口感染与液化及其他并发症的发生率[4-6]。但与此同时，医师在腔镜下手术无法直接接触器官，操作有一定难度，需要掌握熟练的临床技巧和积累丰富的临床经验，笔者认为这可能是导致手术时间延长的关键因素[7-8]。另外对于那些多次胆道及上腹部手术史致腹腔明显粘连、胆总管狭窄或考虑恶性肿瘤等禁忌证的患者，应选择开腹术式[7]。

对于腹腔镜联合胆道镜手术，笔者认为，可清楚显露胆总管管壁血管网，有较清楚的解剖关系。但胆总管管壁血管网出血将明显影响手术视野，增加副损伤风险，在切开胆总管有横行小血管经过时，可用电凝钩精确电凝胆总管前壁血管预处理，避免切开胆总管时出血。切开胆总管时尽量保持其充盈状态，避免胆总管过于空虚塌陷时，影响切开刀尖的安全刺入切开操作。穿刺确认胆总管时，建议使用较细针头，如明确胆总管，可不做胆总管穿刺确认。可在胆总管与下腔静脉间放置一白色无菌纱布条，便于小血管破裂出血时压迫，胆总管切开后胆汁聚集影响手术视野。在缝合胆总管宜选用锁扣式持针钳斜行持针方式，即缝针与持针钳长轴不是90°垂直，但仍要求弯针，而自动归位持针钳较难达到斜行持针的角度的稳定，可根据需要灵活调整持针方向或角度，关键是要求持针钳夹持牢固，缝合时缝针稳定。

总之，行腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石，具有疗效好、安全性高和康复快、费用低的特点，易于被患者接受，值得推广和应用。但也要注意到该手术技术复杂性较强，有一定适应证，对基层医师和初学者挑战大。因此，在临床实践中，我们要根据实际情况选择个体化治疗方案，同时要不断改进手术方法、提升术者熟练度，可减少中转开腹及并发症的发生，并逐步扩大适应证范围[9-11]。