术前营养风险筛查联合营养支持对结直肠癌患者的临床价值

龚沛榕，胡余杰，范晓东，胡邓迪，张炯炯，陈钢

（1.温州医科大学附属慈溪医院 普外科，浙江 宁波 315300；2.温州医科大学附属第一医院 普外科，浙江温州 325000）

结直肠癌是指从回盲部以下至齿状线范围内发生的恶性肿瘤，具有较高的发病率和死亡率[1]。目前，腹腔镜结直肠癌手术（laparoscopic colorectal surgery，LCS）是诊断和治疗结直肠癌的标准方案之一，具有创伤小、术后恢复快等优势。结直肠癌患者通常难以进食，肠道功能失调引起消化不良或肠梗阻，容易出现营养不良和免疫力低下；而手术创伤应激、术后高代谢紊乱状态及长时间禁食等，加重了这一状况，致使术后发生切口感染、肺部感染等并发症的风险升高[2-3]。因此，有必要对结直肠癌患者进行术前营养风险筛查（nutritional risk screening ，NSR）及合理的营养支持。为此，本研究探讨了术前NSR联合营养支持对腹腔镜手术结直肠癌患者免疫功能、营养状态和疗效的影响，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择138例于2016年1月至2018年6月期间在温州医科大学附属第一医院和温州医科大学附属慈溪医院行腹腔镜手术治疗的结直肠癌患者作为研究对象，其中男77例，女61例；年龄39～76岁，平均（60.15±9.24）岁；病变部位：直肠83例，右半结肠25例，左半结肠30例；肿瘤分化程度：高分化35例，中分化78例，低分化25例；TNM分期：I期27例，II期55例，III期56例。纳入标准：（1）经肠镜、腹部CT、病理学检查等确诊为结直肠癌，并具备择期LCS指征；（2）术前未接受放、化疗及其他抗癌治疗；（3）手术顺利，无麻醉或手术意外，术中无腹腔广泛种植转移；（4）近期无清蛋白、免疫增强药服用史；（5）知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、肺及胃肠道功能障碍、凝血功能障碍、感染等无法耐受全麻及手术治疗者；（2）中转开腹，或已出现腹腔或肝脏转移不能达到根治手术要求；（3）合并其他代谢性疾病，如骨质疏松、糖尿病等；（4）近期应用免疫抑制剂或化疗药物；（5）各种原因无法配合治疗及随访者；（6）围手术期有输血及血制品史。

1.2 病例分组

采用NSR 2002筛查量表从营养状态受损（0～3分）、疾病严重程度（0～3分）及年龄（0～1分）3个部分评估入组患者的营养状态，3项评分相加为总评分，总评分≥3分为存在营养风险，小于3分为无营养风险。最终，138例患者中，不存在营养风险者85例（对照组），占61.59%；存在营养风险者53例，占38.40%，其中接受营养支持者32例（A组），未接受营养支持者21例（B组）。

1.3 营养支持

三组患者均择期行LCS，术前1 d改流质饮食。A组自术前7 d起，在原有日常饮食基础上，给予肠内营养乳剂（瑞先）口服，热卡不低于41.84 kal/（kg·d）；其他两组不作干预，继续日常饮食。三组术后均常规肠外营养支持，并逐渐过渡至流食、半流食，直至正常饮食。

1.4 观察指标

记录三组患者术后首次排气时间、首次排便时间、半流质饮食时间及住院天数；分别于术前、术后7 d抽取患者空腹静脉血，检测血清白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和转铁蛋白（transferrin，Tf）；采用免疫比浊法检测血清IgA、IgG和IgM水平；记录三组患者全身炎症反应综合征、感染、吻合口瘘、切口延迟愈合、肠梗阻、腹泻、静脉炎等并发症情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理和分析。多组间计量资料比较采用F检验，组内两两比较采用SNKq检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后恢复情况比较

A组和对照组首次排气时间、首次排便时间、半流质饮食时间及住院天数均显著低于B组（P＜0.05），且与对照组比，A组首次排气时间和首次排便时间较短（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组营养指标比较

术前，与对照组比，A、B两组血清Alb和PA明显降低（P＜0.05），但A、B两组间各营养指标无统计学差异（P＞0.05）。术后，A组和对照组血清Alb、PA和Tf明显高于B组（P＜0.05），对照组血清Alb明显高于A组（P＜0.05）。A组术后Alb水平高于术前（P＜0.05），PA和Tf水平无显著变化（P＞0.05）；B组患者术后血清Alb、PA和Tf水平低于术前（P＜0.05）；对照组术后血清Tf显著低于术前（P＜0.05），但Alb和PA无显著变化（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组免疫功能比较

三组治疗前IgA、IgG比较无统计学差异（P＞0.05），IgM存在统计学差异（P＜0.05）；B组和对照组术后IgA水平以及B组术后IgG和IgM水平降低（P＜0.05），A组术后IgA、IgG和IgM水平升高（P＜0.05），对照组术后IgG和IgM水平与术前无明显差异（P＞0.05）。术后，三组术后IgA、IgG和IgM水平比较，A组各指标水平最高，对照组次之，B组最低（P＜0.05）。A组术后IgA、IgG和IgM水平高于术前（P＜0.05），B组术后IgA、IgG和IgM水平低于术前（P＜0.05），对照组术前和术后IgA、IgG和IgM水平比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表1 三组术后恢复情况比较

表2 三组营养指标比较

表3 三组免疫功能比较

2.4 三组并发症发生情况比较

与B组比，A组和对照组总并发症发生率明显降低（P＜0.05），但与A组和对照组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

结直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，且随着人们饮食习惯的改变、环境的恶化及生活压力的增大，其发病率呈上升趋势。目前，腹腔镜手术以创伤小、术后恢复快、瘢痕小等优势成为结直肠癌的主要治疗方案之一，受到广大医生和患者的青睐。但患者本身良好的身体状态对于手术成功率以及预后和康复往往具有极为重要的影响，良好的围术期营养状况能够提高患者对手术创伤应激的耐受能力，改善术后恢复效果。因此，有必要在术前对结直肠癌患者行NRS和及时营养支持，提高手术承受力，减少术后并发症。

表4 三组并发症发生情况比较 [例（%）]

营养风险是指潜在或现在的代谢及营养状态对疾病本身或手术后患者临床结局的影响，这一概念重在强调营养对于临床预后的影响[4]。NRS 2002是第一个在循证医学基础上发展起来的NRS工具[5]，操作简单、无创，既能预测营养不良风险，还能在术前尽早判断患者营养状态，在治疗期间动态监测营养状态变化，能够及时反馈患者的营养状况，为临床营养干预提供依据。

本研究中，138例患者中，存在营养风险者32例，占38.40%，提示较多患者存在不同程度的营养风险。进一步研究发现，尽管A组和B组首次排气时间、首次排便时间显著高于对照组，但A组显著短于B组，且A组和对照组半流质饮食时间及住院天数明显低于B组，提示营养支持能够加快患者术后胃肠功能恢复。A组和对照组术后血清Alb、PA和Tf明显高于B组，提示营养支持能够改善患者术后营养状态。术后A组IgA、IgG和IgM水平最高，对照组次之，B组最低，则证明营养支持能够显著提高患者免疫功能；三组并发症发生率整体比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组和对照组并发症总发生率无统计学差异（P＞0.05），但均低于B组（P＜0.05）。究其原因：（1）结直肠癌患者由于肿瘤消耗严重，营养摄入不足，常伴有进行性体质量下降及免疫功能紊乱，使得术后并发症、感染和肿瘤复发的几率增加[6]，通过NRS 2002评定患者的营养状态，及时发现有营养风险者并予以合理营养支持；（2）术前予以肠内营养剂口服，能补充热量，促进正氮平衡，保证胃肠道黏膜营养及其功能，调节机体免疫功能，减少术后并发症[7-8]；（3）术前营养支持可有效改善患者的营养状态，增强肌肉活力，利于术后切口愈合；（4）营养支持能使机体进行正常或接近正常的代谢，保持或改善组织器官的功能和结构，使患者处于一种良好的生理状态。

综上所述，术前NRS、对有营养风险的结直肠癌患者给予肠内营养支持，可有效改善术后营养状况、提高免疫功能、促进术后恢复，同时减少并发症的发生。但本研究仍存在诸多不足之处，如样本量较少、随访时间较短等。因此，还需要多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究进一步加以证实。