手术室量化评估干预策略对胃肠道肿瘤手术患者应激反应及术后康复的影响

崔冀芳，叶成杰，潘洪帅

青海省人民医院1手术室，2普外科，西宁8100070

外科手术是近年来临床治疗胃肠道肿瘤的重要手段，手术作为一种强应激源，会使患者的心理、生理产生明显的应激反应，甚至可能对手术、麻醉的顺利开展产生不良影响，延缓患者术后康复[1]。手术室护理干预对减少围手术期应激反应、手术顺利进行及促进术后康复有重要的意义[2]。但传统的手术室护理缺乏个体差异性，效果不是很好。有效的量化评估可为完整的个体化护理方案提供可靠的依据。本研究以手术室实际工作为出发点，建立一套具有量化指标的胃肠道肿瘤手术室护理管理策略，并对胃肠道肿瘤手术患者开展量化评估分级心理护理，使手术室护理效果得到明显提升，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年3—9月于青海省人民医院诊治的200例拟行胃肠道肿瘤手术患者。纳入标准：①符合结直肠癌、胃癌的诊断标准[3]；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[4]为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有气管麻醉禁忌证；②有精神或认知障碍；③伴严重的肝肾功能不全、心脑血管疾病，不能耐受手术。剔除标准：①急诊手术或术中改变原手术方式或不能建立气腹者；②入组3个月内应用抗炎药物治疗。采用随机数字表法将纳入的200例患者随机分为观察组100例和对照组100例。两组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、手术类型、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

对照组患者接受常规胃肠道肿瘤手术护理干预，术中配合医师，术后密切观察患者的病情，给予术前饮食指导、术后注意事项及疾病相关健康教育等。观察组患者接受基于量化评估策略的手术室护理干预。首先，对手术室护理人员进行量化评估考核。①成立评估考核小组，由护士长、手术室管理人员组成考核小组。管理人员根据量化考核标准，考核与督察胃肠道肿瘤手术室护士的实际工作。②量化考核方法，采用定量与定性相结合方法，对手术室护理工作者进行考核。采取平日-半月-半年度考核的模式，具体从出勤、胃肠道肿瘤手术护理质量、工作数量3个方面制定量化考核方案。其次，对胃肠道肿瘤患者进行量化评估护理。收集患者的年龄、病情、合并症等资料进行量化评分，年龄量化评分：＜50岁为1分，50～60岁为2分，＞60岁为3分；采用抑郁、焦虑自评量表替换如下：焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[6]评估患者的心理状态：50～60分为轻度焦虑或抑郁，记1分，61～70分为中度焦虑或抑郁，记2分，＞70分为重度焦虑或抑郁，记3分；合并疾病：无合并症为1分，合并1种为2分，合并症≥2种为3分。总分＜4分为手术室低风险护理对象，4～6分为手术室中风险护理对象，＞6分为手术室高风险护理对象，根据评分不同配备不同级别的手术室护理人员，根据护士职称、年资、学历、护理技能水平分为N1级、N2级、N3级护士，评级为低风险患者的护患配备比为1∶2，配备N1级护士；评级为中风险患者的护患配备比为1∶1，配备N2级护士；评级为高风险患者的护患配备比为2∶1，配备N3级护士。

1.3 观察指标及评价方法

比较两组患者手术前后的心理应激状态及躯体应激反应指标、手术时间、术后康复效果及护理满意度。所有患者均于术前及术后1天抽取空腹肘静脉血2 ml，离心后低温保存，采用全自动生化仪测定结果。心理应激状态指标：采用SAS和SDS评估两组患者术前及术后1天的心理状态。躯体应激反应指标：分别于术前、术中及术后1天检测两组患者的血清内皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。术后康复效果：统计并比较两组患者术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间及总住院时间。患者满意度：实施量化评估策略期间，参考孔德擎[7]等文献，对手术患者进行满意度调查，共25个问题，总分为0～100分，得分＞90分为满意。医师满意度：抽选实施腹腔镜手术的主治医师对手术室护理的满意度进行问卷调查，共25个问题，总分为0～100分，得分≥90分为满意。心理评估和治疗均在心理科医师指导下由3名临床护士执行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应激指标的比较

两组患者术前心理应激状态评分和躯体应激反应各项指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后SAS、SDS评分均低于本组术前，且术后观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中、术后的ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本组术前，术后上述各项指标水平均低于本组术中，且术中、术后观察组患者的上述指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者心理应激状态评分和躯体应激反应指标水平的比较（±s）

表2 不同时间两组患者心理应激状态评分和躯体应激反应指标水平的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P<0.05；b与本组术中比较，P<0.05；c与同时间点对照组比较，P<0.05；“—”代表未进行相关评价

指标SAS评分SDS评分ET（ng/L）NO（μmol/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）时间术前术中术后术前术中术后术前术中术后术前术中术后术前术中术后术前术中术后对照组（n=100）61.37±4.34—42.21±4.45a 51.43±5.40—45.16±5.47a 1.40±0.52 2.78±0.60a 2.25±0.59a b 12.80±2.66 18.21±2.70a 16.78±2.75a b 23.05±10.67 39.46±10.72a 33.98±10.65a b 52.78±10.60 83.24±10.65a 73.09±10.71a b观察组（n=100）61.35±4.32—32.68±4.50a c 51.41±5.35—28.56±5.52a c 1.42±0.50 1.75±0.62a c 1.63±0.61a b c 12.78±2.64 15.65±2.76a c 14.57±2.77a b c 23.02±10.65 33.86±10.70a c 25.09±10.02a b c 52.75±10.54 73.56±10.72a c 56.98±10.68a b c

2.2 手术时间和术后康复效果的比较

观察组患者的手术时间为（1.20±0.42）h，明显短于对照组的（1.65±0.45）h，差异有统计学意义（t=7.311，P＜0.01）。观察组患者的术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间及总住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（t=7.044、16.095、6.811、26.907，P＜0.01）（表3）。

表3 两组患者术后康复效果指标（±s）

表3 两组患者术后康复效果指标（±s）

指标首次排气时间（d）首次排便时间（d）首次下床时间（h）总住院时间（d）对照组（n=100）2.43±0.62 3.55±0.52 22.10±5.26 12.25±0.72观察组（n=100）1.86±0.52 2.32±0.56 16.98±5.37 9.64±0.65

2.3 患者及医师满意度的比较

观察组患者及医师对手术室护理工作的满意度分别为94%（94/100）、95%（95/100），均明显高于对照组的67%（67/100）、60%（60/100），差异均有统计学意义（χ2=23.220、33.147，P＜0.01）。

3 讨论

胃肠道肿瘤患者接受外科手术治疗可明显延长生存期，但胃肠肿瘤手术侵入性操作较多，加上肿瘤患者病情严重、机体免疫力下降，因此手术风险高[8]。手术会对患者心理、生理产生一定程度的影响[9]。当应激反应过度，患者机体免疫力、内分泌、神经系统失衡，影响手术的顺利开展和康复进程。因此，为胃肠道肿瘤患者制定个性化手术室护理方案，不断加强手术室护理质量，优化手术室护理配合，具有重要的临床意义。

常规的手术室护理仅偏重于对手术医师的辅助配合工作，缺乏系统性的心理状态干预，无法有效地缓解手术过程中患者的焦虑、抑郁应激状态[10]。有学者建议手术室护理应评估患者疾病特点，制定个性化护理方案，使患者深入了解手术流程和相关疾病知识，消除手术过程中的焦虑、抑郁负性情绪，术中积极配合治疗，最终顺利完成手术[11]。

手术室量化评估干预是建立在对患者状态评估策略的基础上，特别是对手术风险评估。因患者性别、年龄、受教育水平及疼痛敏感程度等个体差异，手术过程中的心理应激状态存在差异。通过准确的量化评估，量化评分分级、合理配置护理人员，对患者予以个体化护理，既能保证护理干预的个性化、针对性，又能保证时效性[12]。曾丽芬等[13]报道，对高龄股骨粗隆间骨折手术患者予以基于量化评估的护理干预，可明显缩短患者术后首次下床时间和住院时间等。本研究通过对患者的年龄、心理状态等资料进行整理，量化评分分级，对不同负性心理状态患者，配置不同护理经验的护理人员，设置不同频率的心理干预，使不同负性心理状态、不同病情的患者均能获得专业性指导。对手术室护理人员进行量化评估考核，提高手术室护士在手术工作中的积极性及主观能动性，护士的责任心明显提升，工作时间观念增强。护士长对日常手术室护理工作的检查，贯穿于胃肠肿瘤手术的每个环节，实现了手术室护理质量持续改进。本研究结果显示，术后观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组（P＜0.05），提示手术室量化评估护理有助于缓解胃肠道肿瘤手术患者的心理应激状态。焦虑、抑郁情绪会导致机体分泌更多的儿茶酚胺，引起术中心率、血压波动[14]。手术侵入性创伤操作时，机体下丘脑-垂体-肾上腺轴活动增强，导致血清ET、NO、CRP、IL-6水平升高。手术患者的躯体应激反应和心理应激状态相互影响。本研究结果显示，两组患者术中、术后的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本组术前（P＜0.05），说明手术导致患者应激性反应增强。而术后，观察组患者的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均低于对照组，证实了手术室量化评估护理干预可减轻患者的应激反应，有助于患者康复。这也与本研究SAS、SDS评分结果有良好的匹配性。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后首次下床时间及总住院时间均明显短于对照组（P＜0.01），亦说明手术室量化评估护理干预有助于术后患者康复。同时，基于量化评估策略下的手术室护理模式以患者为中心，提高护理人员的工作技能，可提高胃肠肿瘤手术患者及医师的护理满意度[15]。本研究结果亦显示，观察组患者及医师对手术室护理工作的满意度均明显高于对照组（P＜0.01）。

综上所述，对胃肠道肿瘤患者实施手术室量化评估护理干预，可改善护理质量，减轻患者的心理应激状态和躯体应激反应，有利于术后康复，值得临床推广。