3 D腹腔镜根治术治疗肾癌的疗效及对患者免疫功能的影响

李岗，孙文衍，王旭，孙峰，朱家红

1亳州市人民医院泌尿外科，安徽 亳州236800

2蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科，安徽 蚌埠2330040

近年来，腹腔镜根治术在肾癌外科手术中得到广泛应用，传统的二维（two dimensional，2D）腹腔镜根治术早已被广大泌尿外科医师熟练掌握。随着腹腔镜成像技术的发展，腹腔镜医学正由传统的2D时代向三维（three dimensional，3D）腔镜时代转换。目前，机器人辅助下腹腔镜手术治疗泌尿系统疾病已在国内众多大型医院开展，然而，高昂的医疗费用加重了患者的经济负担，使其无法在所有医院普及。随着3D腹腔镜技术的发展，3D腹腔镜在传统腹腔镜与机器人辅助下腹腔镜之间的桥梁作用显得尤为重要。沈旭东等[1]认为3D腹腔镜技术较传统的2D腹腔镜技术可以带来更加清晰的三维图像和更加接近实际的解剖纵深视野，能够帮助医师完成更加精细和复杂的操作，手术效果明显优于传统的2D腹腔镜技术。有研究表明，与传统的2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜手术治疗肾癌能够明显缩短手术时间，但其是否可以进一步保护机体的免疫功能仍存在争议[2]。本研究探讨了3D腹腔镜根治术治疗肾癌的疗效及其对肾癌患者免疫功能的影响，以期为临床治疗肾癌提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年5月于亳州市人民医院和蚌埠医学院第一附属医院接受了手术治疗的肾癌患者。纳入标准：①术前均经超声及肾区计算机体层摄影（CT）平扫+三期增强扫描检查考虑为肾癌，术后经组织病理学检查进一步确诊；②病理分期为pT1期或pT2期；③对侧肾功能正常，能够耐受全身麻醉；④临床资料、随访资料完整。排除标准：①合并严重的心、肝、肺和脑疾病，免疫系统疾病，血液病，急性炎症和感染；②病理分期为pT3期或pT4期，出现肿瘤转移或形成下腔静脉瘤栓；③合并多发性肿瘤或复发性肾癌；④有术区外科手术史。根据纳入和排除标准，本研究共纳入52例肾癌患者。根据手术方式的不同将患者分为观察组28例（行3D腹腔镜根治术）和对照组24例（行传统的2D腹腔镜手术）。观察组中，男18例，女10例；年龄为33～75岁，平均年龄为（57.52±7.23）岁；体重指数（body mass index，BMI）为19.0～27.0 kg/m2，平均 BMI为（24.0±2.6）kg/m2；病灶位置：左肾17例，右肾11例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ级8例；术前血清肌酐水平为42.0～115.0 mmol/L，平均血清肌酐水平为（79.8±6.0）mmol/L；病理分期：pT1期26例，pT2期2例；肿瘤直径为1.5～8.0 cm，平均肿瘤直径为（5.7±0.9）cm。对照组中，男13例，女11例；年龄为32.0～74.0岁，平均年龄为（55.6±7.5）岁；BMI为19～27 kg/m2，平均BMI为（24.2±2.2）kg/m2；病灶位置：左肾10例，右肾14例；ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ级5例；术前血清肌酐水平为53.0～104.0 mmol/L，平均血清肌酐水平为（79.8±5.3）mmol/L；病理分期：pT1期18例，pT2期6例；肿瘤直径为1.5～8.5 cm，平均肿瘤直径为（5.3±1.0）cm。两组患者的性别、年龄、BMI、病灶位置、ASA分级、术前血清肌酐水平、病理分期、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均行经腹膜后入路腹腔镜根治术，除了观察组中有1例肾癌患者因肿瘤与周围组织粘连较严重而中转开放性手术外，两组的手术操作流程一致。观察组使用德国STORZ 3D腹腔镜操作系统，对照组使用传统的2D腹腔镜操作系统。操作方法如下：行全身麻醉，留置导尿管，取健侧卧位，常规建立后腹腔镜三切口，置入Trocar，建立并扩大腹膜后间隙形成后腹腔，术中使用直角钳分离出肾动脉和肾静脉并夹闭离断，完全游离并暴露肾脏后壁，分离肾周筋膜，完全游离肾脏前壁，使用超声刀游离切割肾周筋膜，分离输尿管并使用钛夹夹闭、离断，完全游离肾脏及肾周筋膜脂肪，将肾脏放入标本袋，延长原手术切口，取出切除的肾脏，留置引流管，缝合切口，结束手术。

1.3 观察指标及随访

比较两组患者的围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血率、术后引流管拔除时间、术后免疫功能恢复时间、术后住院时间、术后转重症监护室（intensive care unit，ICU）率、手术相关并发症的发生率。于术前、术后1天、术后5天，采集全部患者的外周空腹静脉血2 ml，置于抗凝管中，离心10 min，离心速度为4000 r/min，离心半径为10 cm。分离血清，使用美国贝克曼Quanta SC流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。对全部患者进行随访，随访时间为6～19个月，平均随访时间为（11.47±2.38）个月。比较两组患者的术后复发率或远处转移率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术和随访情况

观察组中有1例患者因术中发现肿瘤最大直径＞10 cm，肿瘤与周围组织粘连严重，难以游离，中转开放性手术并顺利完成手术；其他27例患者的手术均获得成功，围手术期未见死亡病例。对照组患者均顺利完成传统的2D腹腔镜手术。观察组中出现肺转移患者1例，对照组中出现肺转移和肝转移患者各1例；3例患者均带瘤生存，未见局部复发、切口感染和穿刺孔种植。

2.2 围手术期相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后免疫功能恢复时间均短于对照组患者，术中失血量少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未进行术中输血。两组患者的术后转ICU率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.3 手术相关并发症发生情况和术后复发或远处转移情况的比较

观察组患者的手术相关并发症发生率为10.71%（3/28），术后复发或远处转移率为3.57%（1/28）；对照组患者的手术相关并发症发生率为25.00%（6/24），术后复发或远处转移率为8.33%（2/24）。两组患者的手术相关并发症发生率和术后复发或远处转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不同时间点血清 T细胞亚群水平的比较

术前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1天，观察组患者的CD8+水平低于对照组患者，CD4+/CD8+水平高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CD3+、CD4+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后5天，观察组患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组患者，CD8+水平明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组间的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均有统计学意义（F组间=17.854、10.425、6.682、14.714，P组间＜0.01）；组内不同时间点的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均有统计学意义（F时间=25.625、12.692、13.925、25.625，P时间＜0.01）；组别与时间存在交互作用（F交互=5.024、4.952、5.792、7.814，P交互＜0.05）。（表 2）

表2 两组患者不同时间点血清 T细胞亚群水平的比较（±s）

表2 两组患者不同时间点血清 T细胞亚群水平的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P<0.05；b与同时间对照组比较，P<0.05

指标CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+时间术前术后1天术后5天术前术后1天术后5天术前术后1天术后5天术前术后1天术后5天对照组（n=24）65.43±6.17 54.70±5.42a 57.60±5.25a 43.50±3.34 38.80±3.50a 39.73±3.38a 33.39±3.34 43.33±4.03a 41.00±4.17a 1.54±0.11 1.12±0.13a 1.24±0.08a观察组（n=28）65.77±5.76 54.17±5.43a 67.01±2.94b 42.93±3.27 37.97±3.21a 42.94±4.43b 33.43±3.18 38.80±3.27a b 35.50±4.08b 1.54±0.10 1.33±0.08a b 1.50±0.10b

3 讨论

近年来，3D腹腔镜辅助下肾癌根治术在肾脏肿瘤外科手术领域已得到了广泛的应用。3D腹腔镜肾癌根治术的具有以下三方面的优点：①3D腹腔镜具有4倍放大成像的功能，增加了手术视野的3D立体感和手术操作的纵深感，为术者提供更加清晰的图像和真实的视野，尤其适用于组织结构较深、解剖层次较为复杂的经腹膜后入路的腹腔镜手术[3]。②对于初学者，3D腹腔镜更便于识别解剖结构，提高初学者腹腔镜下的空间定位能力和实际操作技能，使初学者于较短的时间内即可熟练操作手术，明显缩短了学习曲线。③腹腔镜下肾癌根治性切除术的关键在于对肾脏血管的分离和结扎，传统的2D腹腔镜为术者提供的是平面2D图像，而3D腹腔镜系统可最大程度地还原3D图像，可使术者清晰地辨别肾动脉、肾静脉、输尿管等，并对术中游离、结扎、离断等操作更有信心，术中操作亦更加精准、迅速。

大体积肾癌因肿瘤体积大、术中粘连严重、易伴随淋巴结转移和静脉瘤栓而一直被认为是腹腔镜根治术的禁忌证[4]。然而，随着3D腹腔镜器械的发展和技术的进步，腹腔镜根治术的适应证进一步拓宽，已不局限于治疗小体积肾癌，而逐渐应用于治疗大体积肾癌。早在2015年，张建忠等[5]就已成功地对1例右肾透明细胞癌且合并下腔静脉瘤栓的患者实施了3D腹腔镜下右肾癌根治术合并下腔静脉瘤栓取出术，此类手术在2D腹腔镜下几乎是不可能完成的，提示3D腹腔镜对手术的顺利完成起到了积极的作用，体现了其优势。本研究结果显示，除了观察组中有1例肾癌患者中转开放性手术外，其他27例患者的手术均获得成功，围手术期未见死亡病例，且观察组患者的手术时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后免疫功能恢复时间均短于对照组患者，术中失血量少于对照组患者（P＜0.05），可见3D腹腔镜根治术治疗肾癌具有可行性，其具有创伤性小和术后恢复快的优势。与此同时，本研究中，两组患者均未进行术中输血，术后转ICU率、手术相关并发症发生率、术后复发或远处转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明3D腹腔镜根治术的安全性和肿瘤控制效果与传统2D腹腔镜手术相当。

对比传统的2D腹腔镜肾癌根治术，3D腹腔镜根治术的手术时间缩短，究其原因，考虑在3D腹腔镜下对腹膜后肾周深部组织的游离为控制手术时间奠定了基础。在本研究中，观察组中出现肺转移1例，对照组中出现肺转移和肝转移各1例，均带瘤生存，未见局部复发、切口感染和穿刺孔种植，说明3D腹腔镜肾癌根治术治疗大体积肾癌的疗效应值得肯定，预后良好。对于大体积肾癌，3D腹腔镜根治术的操作难度较大，因其并非完全取决于肿瘤直径，而是需考虑肿瘤周围组织的粘连程度；若术中发现肿瘤包裹肾蒂，应及时中转开放性手术。对于病理分期较高、体积较大且病情严重的肾癌患者，宜首选开放性手术，避免一味追求手术的微创性而行3D腹腔镜根治术；术中需要精准地操作分离，防止损伤，引起难以控制的大出血；止血时可应用钛夹分次钳夹血管，确保手术的安全性；肿瘤周围的纤维索条较多，避免电凝损伤，应借助超声刀分次切断。

3D腹腔镜下行大体积肾癌根治术，术者必须具备熟练的腹腔镜操作技巧和丰富的开放性手术经验，以便若在腹腔镜根治术中发现肿瘤组织粘连严重，术野不清晰，解剖结构暴露困难，可立即中转开放性手术[6]。研究发现，术中损伤大血管是导致腹腔镜根治术中转开放性手术的主要原因[7-8]。本研究中，观察组有1例患者中转开放性手术的原因是肿瘤体积过大、粘连严重、分离困难，因此手术难以开展，需要在直视下游离从而完成手术，提示术中损伤大血管并非是中转开放性手术的主要原因，肿瘤体积大、新生血管多、粘连严重等因素引起的分离困难是导致腹腔镜根治术难以顺利开展的主要原因。本研究结果显示，两组患者均未进行术中输血，且术后转ICU率、围手术期并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而手术时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组（P＜0.05），这与相关研究结果相类似[9-10]。

与传统的2D腹腔镜技术相比，3D腹腔镜技术具有更好的纵深视野感觉，能够清晰地反映腹膜后组织结构、位置，明显减少缝合、钳夹、抓握过程中的无效操作。刘东亮等[11]研究发现，在术者相同、操作相同的前提下，3D腹腔镜根治术的手术时间明显短于2D腹腔镜根治术，与前者能够进行更加精准的操作有关。但是，无论采取何种手术方式治疗肾癌，手术创伤所引起的机体应激反应必然会抑制患者机体的免疫功能，增加围手术期风险[12]。如何从机体免疫功能方面评价3D腹腔镜根治术有助于缩短手术时间、减少肾癌患者围手术期并发症的发生，便于术后恢复，值得临床学者广泛关注。从临床角度分析，3D腹腔镜根治术完全符合外科微创手术的理念，但判断手术创伤程度需要从微观内环境稳态的角度去衡量。

本研究发现，两组间的T淋巴细胞亚群水平和组内不同时间点的T淋巴细胞亚群水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；组别与时间存在交互作用（P＜0.05）。有研究表明，手术创伤可抑制机体的免疫功能，T细胞亚群水平可准确地反映机体的免疫功能，因此，处于免疫功能抑制状态的患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+水平升高[13-15]，与本研究结果相类似。值得注意的是，本研究中，术后1天，观察组患者的CD8+水平低于对照组患者，CD4+/CD8+水平高于对照组患者（P＜0.05），说明经3D腹腔镜根治术后患者的免疫功能强于传统的2D腹腔镜手术。术后5天，观察组患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组患者，CD8+水平明显低于对照组患者（P＜0.01），这与王亮等[16]的研究结果相类似，进一步提示3D腹腔镜根治术能够较好地保护患者围手术期的机体免疫功能，抑制肿瘤细胞扩散，增强肿瘤控制效果，使患者术后恢复较快。

综上所述，3D腹腔镜根治术治疗肾癌的近期疗效及安全性应值得肯定，具有创伤性小、术后恢复快和对免疫功能影响小的优势，值得进一步研究应用。但本研究为回顾性研究，纳入的样本量较少且来源单一，选择手术方式受医师操作经验的影响，缺乏远期的随访数据，有待今后采取前瞻性对照研究，扩大研究规模，增加样本量，延长随访时间，拓宽3D腹腔镜根治术的适应证，明确3D腹腔镜根治术治疗肾癌的远期肿瘤控制效果。