超声刀对乳腺癌改良根治术患者疗效的影响

李思维，张显玉，庞达

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，哈尔滨1500800

乳腺癌是指好发于乳腺腺上皮组织的女性恶性肿瘤[1]，伴有乳腺肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大和皮肤橘皮样改变等。传统的乳腺癌根治术是切除胸大小肌及全部乳腺组织、腋窝组织以达到根治乳腺癌的目的，现临床上为了减少手术创伤，常采用乳腺癌改良根治术治疗，主要是在术中清扫周围转移淋巴结，清除病灶，保留胸大小肌，仅切除乳腺组织及周围脂肪组织。但乳腺癌改良根治术的手术范围大、创面大及切口缝合张力大，术后常发生皮下积液等并发症，甚至发生皮瓣游离坏死，影响术后伤口愈合[2]及术后放化疗的效果，最终可能发生乳腺癌转移或复发恶化。为了明确乳腺癌改良根治术对术后皮下积液等并发症的影响，本研究对146例乳腺癌患者进行了相关研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年6月至2018年3月于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院诊治的146例乳腺癌患者。纳入标准：①根据2013年St Gallen乳腺癌会议国际专家共识荟萃[3]中的标准，诊断为乳腺癌，肿瘤直径≥5 cm，需行乳腺癌根治术的患者；②均为单发病灶；③参照2016年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南（第1版）[4]，TMN分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①有凝血功能障碍；②合并其他恶性肿瘤；③近期接受过术前放化疗。纳入的146例患者均为女性。按照随机数字表法，随机分为对照组73例和观察组73例。两组患者均行改良根治术，其中对照组使用电刀清扫腋窝淋巴结，观察组使用超声刀清扫腋窝淋巴结。对照组患者的平均年龄为（41.68±4.36）岁，平均体重为（54.82±6.04）kg；病理分型：浸润性导管癌32例，黏液癌26例，髓样癌12例，浸润性小叶癌3例；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期32例，Ⅲ期21例。观察组患者的平均年龄为（43.43±4.71）岁，平均体重为（57.12±5.22）kg；病理分型：浸润性导管癌30例，黏液癌22例，髓样癌16例，浸润性小叶癌5例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期20例。两组患者的平均年龄、平均体重、病理分型、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

146例患者均由同一组医师、同一组麻醉师及手术室护理人员协作完成。所有患者均行乳腺癌改良根治术，保留胸大小肌，仅切除乳腺组织和腋窝组织。对照组：术中应用高频电刀进行锐性分离，保留胸大小肌，切除乳房乳腺组织和腋窝组织，再使用电刀清扫腋窝淋巴结。对于小血管，选择电凝；对直径＞3 mm的腋静脉分支血管，进行线结扎。无菌生理盐水冲洗创面后，缝合固定手术创口，并于胸壁和腋窝处放置引流管，进行负压吸引，加压包扎。观察组：术中以乳头乳晕为中心做一长梭形手术切口，使用高频电刀进行皮瓣分离以及乳腺组织和腋窝组织切除，充分暴露腋静脉。使用超声刀清扫腋窝淋巴结，对于小血管，选择电凝；对于直径>3 mm的腋静脉分支血管，进行线结扎，处理同对照组。两组患者术后均给予抗生素预防感染治疗。对于术后出现皮下积液的患者，及时穿刺抽液，并于细管穿刺后行注射器负压吸引等治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后总引流量、术后拔引流管时间、伤口愈合时间、总住院时间及术后7天内并发症（皮下积液、皮瓣坏死、术后出血）的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况的比较

观察组患者的术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（t=33.695，P＜0.01）；观察组患者的手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t=24.211，P＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术一般情况（±s）

表1 两组患者手术一般情况（±s）

指标手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫数量对照组（n=73）115.65±5.44 80.35±5.22 15.67±5.46观察组（n=73）93.24±5.74 53.17±4.50 16.32±5.24

2.2 术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后皮下积液、皮瓣坏死、术后出血的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=20.491、5.802、4.345，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术后并发症的发生情况[ n（%）]

2.3 术后一般情况的比较

观察组患者术后总引流量明显少于对照组，差异有统计学意义（t=41.105，P＜0.01）；观察组患者术后拔引流管时间、伤口愈合时间、总住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（t=17.041、14.309、33.642，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后一般情况（±s）

表3 两组患者术后一般情况（±s）

指标术后总引流量（ml）术后拔引流管时间（d）伤口愈合时间（d）总住院时间（d）对照组（n=73）613.11±43.76 8.27±1.78 12.25±2.41 16.77±1.25观察组（n=73）368.37±25.94 4.56±0.54 8.15±0.43 10.54±0.97

3 讨论

皮下积液是乳腺癌改良切除术后常见的并发症之一。乳腺癌改良切除术的创伤面大，术中游离皮瓣，导致皮瓣与胸壁之间出现潜在的无效腔，在行腋窝及锁骨下淋巴结清扫时，淋巴管破裂，大量的淋巴液流入无效腔内；术后渗出的组织液、坏死脂肪组织等会堵塞引流管，引起一定量的皮下积液。皮下积液通常好发于锁骨下、肋下及胸骨旁区域[5]。皮下积液量＞50 ml时，可见患者局部皮肤出现隆起，局部皮肤穿刺后可抽出浆液性不明液体，应低位切开，置引流管，妥善固定，负压吸引引流；也可行细管穿刺，然后进行多次注射器负压吸引等治疗，促进伤口快速愈合。同时乳腺癌手术中使用超声刀可缩短手术时间，减少术中出血量及降低术后皮下积液的发生风险。

梅俊等[6]报道了超声刀联合腋窝处皮肤外固定预防乳腺癌改良根治术后皮下积液的效果。该项研究中超声刀联合腋窝处皮肤外固定组患者的手术时间、平均住院时间均明显短于电刀联合腋窝处皮肤外固定组患者，术中出血量明显少于电刀联合腋窝处皮肤外固定组患者。这与本研究结果相似。本研究结果显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组（P＜0.01），手术时间、总住院时间均明显短于对照组（P＜0.01）。与使用电刀相比，术中使用超声刀，不产生烟雾及焦痂[7]，不会遮挡手术视野，可有效缩短手术时间；超声刀可精准切割，对组织的损伤更小，机械振荡可断裂组织中蛋白质氢键，细胞裂解，产生蛋白，凝固血管，具有更好的止血效果，减少术中出血量，助于患者术后快速恢复，缩短总住院时间。本研究结果显示，两组患者的淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示术中使用电刀和超声刀在清扫淋巴结方面效果相似。

本研究结果显示，观察组患者术后总引流量为（368.37±25.94）ml，明显少于对照组的（613.11±43.76）ml（P＜0.01）；拔引流管的时间为（4.56±0.54）天，伤口愈合的时间为（8.15±0.43）天，均明显短于对照组的（8.27±1.78）天、（12.25±2.41）天（P＜0.01），这是因为术中先使用电刀，后改用超声刀，可减少周围脂肪组织在电刀热力损伤作用下的坏死，避免术后液化的脂肪组织阻塞引流管，可有效地缩短拔引流管的时间；同时与使用电刀比较，术中使用超声刀可闭合淋巴结清扫时断裂的淋巴管，减少淋巴管残端的淋巴液渗出量及术后总引流量。这与郝凯峰[8]认为改良根治术中使用超声刀清扫腋窝淋巴结可显著减少术后引流量，保持引流通畅，缩短置管时间，利于伤口快速愈合的结果一致。另外，使用电刀清扫腋窝淋巴结时可能会损伤腋静脉、胸长神经及胸背血管神经等，而使用无电流的超声刀，切割迅速且精准，可保持术中手术视野清晰，避免切割失误，降低了损伤周围血管、神经组织的可能性[9-10]。

本研究结果显示，观察组患者术后皮下积液、皮瓣坏死、术后出血的发生率均低于对照组（P＜0.05），这是因为与电刀比较，超声刀可凝固闭合淋巴管及血管，有效减少术后总引流量及皮下积液量，加速伤口愈合，降低术后出血的风险。这与丁红华[11]的研究结论相符。术后并发症的控制可有效避免乳腺癌的转移及进一步恶化，有助于患者的健康恢复。

综上所述，乳腺癌改良根治术中采用超声刀清扫腋窝淋巴结，治疗效果理想，可降低皮下积液等并发症的发生率，术后恢复良好，值得临床推广应用。