居民对临床路径规范医疗检查行为的认知研究

孙刚，张宇瑶，刁雪梅

临床路径指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法[1]。2016年6月国家卫计委、人社部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》，医疗检查服务成为改革的重点，近年来医疗检查存在着许多不规范、不合理的现象，主要表现为人们常说的“过度检查”“防御性检查”“不必要检查”等形式[2]。临床路径的应运而生，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案，避免了医疗检查的随意性，提高了检查准确性，最终起到规范医疗检查行为、减少变异、提高质量的作用。居民的合理认知程度影响着临床路径的实施和推广，本文探讨居民对临床路径规范医疗检查行为的认识，分析临床路径规范医疗检查服务的最佳方法，为医疗检查服务的改革提出有效的建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过自行设计调查问卷，对507名广州市居民进行调查，回收有效问卷504 份，有效应答率是99.21%，其中男性46.12%，女性53.88%，100%的居民都做过医疗检查。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法检索相关文献，阅读临床路径实施在规范医疗检查行为和控制医疗检查费用的相关文献，从临床路径管理的角度规范医疗检查服务并探究其可行性。

1.2.2 问卷调查法在文献分析与对医护人员访谈的基础上，自行设计以居民为角度的临床路径对医疗检查服务影响情况的调查问卷，并进行调查，问卷主要包括调查者的人口学特征、居民对临床路径的了解程度、居民对临床路径规范医疗检查服务的态度、居民对入径治疗疾病的意愿及影响因素四部分。经过20份问卷的预调查，对问卷进行修改和补充，最终形成可发放的调查问卷，采用网络问卷和实地访问两种方式，匿名发放问卷。

1.2.3 统计学分析法使用Excel录入数据，利用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用描述性统计分析居民对临床路径了解情况、对临床路径规范医疗检查服务的态度及对入径治疗疾病的意愿，运用多元线性回归分析入径意愿的相关因素，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民对临床路径的了解情况

在调查居民对临床路径的了解度时，只有0.80%和13.09%的居民对此非常了解和比较了解，通过访谈得知，对临床路径非常了解的是专门从事医疗行业的工作人员，比较了解的大多是医科院校的临床学生。41.67%和44.44%的居民分别对此有一点了解和没有了解，而有点了解只是限于对概念的了解，没有作深入了解。见表1。

表1 居民对临床路径的了解程度 n，%

2.2 居民对临床路径规范医疗检查服务的态度

向居民介绍临床路径的实施流程后，询问对临床路径规范医疗检查服务的态度，结果表明，居民对临床路径规范医疗检查服务持认可态度。在临床路径规范医疗检查作用的调查中，有98.4%的居民认为有作用，其中有51.6%的居民认为比较有作用；在临床路径控制医疗检查费用的调查中，有96.4%的居民认为有作用，其中有47.2%的居民认为比较有作用；在临床路径控制过度医疗检查的调查中，有96.4%的居民认为有作用，其中有50.0%的居民认为比较有作用；在临床路径是否提高医疗检查结果使用效果的调查中，有84.1%的居民认为有作用。见表2。

表2 居民对临床路径规范医疗检查服务的态度 n(%)

2.3 居民对入径治疗疾病的意愿以及影响因素分析

在了解入径的概念后且疾病若属可以入径的，有42.86%的居民表示愿意入径，有39.29%的居民意愿听医生安排是否入径。见表3。

表3 居民对入径治疗的意愿 n，%

通过查阅相关文献以及预调查情况，最后确定“对临床路径的了解度”、“医护人员有无解释临床路径”和“临床路径缓解医患矛盾”3个因素是居民对入径治疗疾病意愿最关键的影响因素，把“对临床路径的了解度(非常了解、比较了解、有点了解、没有了解依次赋分为4分、3分、2分、1分)”、“医护人员有无解释临床路径(解释的很清楚、解释的比较清楚、简单解释过、没有解释依次赋分为4分、3分、2分、1分)”和“临床路径缓解医患矛盾(完全有作用、比较有作用、有点作用、没有作用依次赋分为4分、3分、2分、1分)”作自变量，将入径愿意作为因变量(愿意、听医生安排、看情况、不愿意依次赋分为4分、3分、2分、1分)，进行多元线性回归分析，发现只有“对临床路径的了解度”对入径有较大影响。见表4。

表4 入径意愿相关因素的逐步回归分析

3 讨论与建议

3.1 居民对临床路径的了解度有待提高

经调查居民对临床路径的了解情况，发现绝大多数(约86%)居民对临床路径的了解度不够深入，即使有了解的也仅限于概念上的理解，不了解临床路径管理办法的具体操作流程，可见临床路径概念在社会中还未得到广泛普及，居民是临床路径实施的潜在服务对象，因此，适当的宣教可以有效地推广临床路径的实施。

50%以上的居民对临床路径实施能够规范医疗检查服务仍有期待，在规范医疗检查项目、控制医疗检查费用、防止过度医疗检查行为、提高医疗检查使用效果等方面都认为临床路径会发挥作用，对于临床路径的有效实施持有信心，说明临床路径的管理方法有着一定的群众基础，且临床路径的实施主体是医院，这需要医院自身来提高对此的认识，同时政府及有关部门给予充分的社会支持。随着“医疗服务价格改革”相关通知的下发，广东省要求对222项医疗检查收费降低[3]，以严控医疗器械流通，规范医疗检查行为，临床路径治疗正是规范医疗检查的有效手段。虽然临床路径的切实落实对医疗检查服务改革有很大的推动作用，但根据相关文献显示，我国不同地区不同级别医院的医疗卫生水平不同，临床路径开展的难度不一，经济越发达、医院级别越高，临床重复检查率越高，各级医院应在临床路径规范的基础上合理制定医疗检查项目，杜绝不必要的检查项目[4]。

本次调查结果显示，居民表示不愿入径治疗疾病的仅约8%，说明居民对临床路径的实施规范医疗检查行为有很高的期待，大部分居民(40%)愿意相信医生的专业性，有较好的依从性；通过多元线性回归分析发现，居民对临床路径的了解程度对入径治疗疾病有较大影响，居民对临床路径概念的理解越深入，入径治疗疾病的意愿就越强烈，也越有利于临床路径治疗的推广，进一步规范医疗检查；“医护人员有无解释临床路径”对居民入径治疗意愿的影响不大，可能是居民对临床路径的了解不仅限于医护人员的解释或者居民对医护人员信任度不够；“临床路径对缓解医患矛盾的作用”对居民入径治疗意愿的影响不大，可能因为居民更关心入径治疗对疾病治疗效果、治疗费用等方面的作用，可见通过多种手段和途径提高临床路径概念的普及程度可有效推动临床路径实施。

3.2 建议

3.2.1 有针对性地引导和宣传，提高居民对临床路径的知晓医疗检查常识的普及作为合理医疗的重要突破口，可从医学知识普及、教育等方面着手[5-6]。医护人员要让患者知道临床路径是提高诊疗质量和规范医疗费的标准化治疗流程[7]。

3.2.2 推进医疗服务价格改革，降低医疗检查费用国内目前的技术服务费用只占3%～5%，医疗检查项目的规范并未使费用降低，因为医疗检查器械级别更高[8-9]。要规范检查项目，合理引进、使用检查器械，提高技术服务费用，达到医疗服务生态平衡。

3.2.3 加快临床路径信息化建设，保证政府对医疗机构的财政支持当前实施电子化临床路径的医院不足30%，大多采用纸质版记录[10]。信息化有利于记录的保持完整，及时监控，提高效率。医疗服务价格改革重点是降低大型医用设备的检查治疗价格[11]，政府应给予经费、政策以促进改革，同时严控医疗器械购进。

综上所述，大多数居民对临床路径了解不多，认为临床路径在规范医疗检查项目、控制医疗检查费用、防止过度医疗检查行为、提高医疗检查使用效果等方面有积极作用，临床路径的了解度对入径治疗疾病有较大影响，临床路径的推广有一定群众基础，应采取多种方式提高居民对临床路径的了解程度。