人工髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨转子间骨折的疗效对比分析

阮良峰 陈锦鹏 马小珍 陈庆华

近年来，随着交通业及建筑业的迅猛发展，股骨转子间骨折发生率呈现逐年升高的趋势，且我国逐渐步入老龄化社会，老年患者由于骨质疏松，股骨转子间骨折的发生率相对更高[1]。临床对于股骨转子间骨折多采用牵引、卧床等保守治疗，该种治疗方法虽然可以取得一定的效果，但是患者需要长时间卧床，压疮、下肢静脉栓塞、肺部感染等并发症的发生风险较大，难以取得理想的治疗效果。随着我国医疗水平的不断提高，手术成为治疗老年股骨转子间骨折一种积极、安全、有效的方法，以使患者的活动能力得到恢复，降低并发症的发生风险，改善预后[2，3]。本研究选择我院收治的老年股骨转子间骨折患者56例，分组后分别采用人工髋关节置换术、骨折内固定术治疗，对比两种不同手术方法的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月～2018年12月我院收治的老年股骨转子间骨折患者56例。入选标准：所有患者经X 光片检查确诊为股骨转子间骨折，且均为单纯闭合新鲜骨折，年龄＞60岁，患者或家属知情同意且签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。排除标准：伴有神经、血管损伤患者；髋关节炎、髋臼发育不良患者；严重的心血管、肝肾等疾病患者。按照随机数字表法将患者分为两组，各28例，研究组中男15例，女13例，年龄61～79岁，平均（70.6±11.3）岁，受伤至手术时间3～7d，平均（4.9±0.8）d，按Evans-Jenson 分类法：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例，受伤原因：摔伤16例，高处坠落伤8例，交通伤2例，其他2例；对照组中男13例，女15例，年龄61～78岁，平均（70.9±11.6）岁，受伤至手术时间3～9d，平均（4.7±1.0）d。按Evans-Jenson 分类法：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；受伤原因：摔伤17例，高处坠落伤7例，交通伤3例，其他1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组采用内固定方法治疗。目前主要是采用PFNA 髓内固定术式，硬膜外麻醉，取仰卧位于手术牵引床上，在透视下手法闭合复位成功后，在患者股骨大转子顶点上方2cm 始向近端延伸，长约5cm，钝性分离臀中肌，将导针于股骨大粗隆顶点稍偏外、偏前穿入，开髓，插入PFNA 主钉至合适深度，安装近端瞄准臂，钻孔并置入合适长度的PFNA螺旋刀片，安装远端瞄准臂，钻孔并置入合适长度的交锁钉。生理盐水冲洗，将手术切口缝合。

研究组采用人工髋关节置换术治疗。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取健侧卧位。采用髋关节Gibson 后外侧入路，显露股骨头、股骨颈、髋臼，留股骨距1.0cm 行股骨颈截骨，将股骨头、颈部取出，将髋臼内的软组织彻底清除。显露股骨大、小粗隆，保留大小粗隆骨折块，复位股骨矩，采用钢丝捆扎固定大小粗隆骨折块。常规予股骨上段进行扩髓，股骨颈前倾角控制在12°～15°。安装股骨假体试模与股骨双动头试模，测量股骨头中心与大粗隆定点在同一水平线上。复位关节检查屈髋、后伸、内外旋、内收与外展各项活动稳定，安装非骨水泥或骨水泥型股骨假体柄及股骨双动球头，大小粗隆上钻孔用钢丝将其固定在人工假体柄上，重建大小粗隆，尽量恢复粗隆部解剖结构。股骨颈周围的骨缺损可用骨水泥代替与填充。复位髋关节，确定关节均稳定后，对创面进行冲洗，缝合短内旋肌群前沿止点，置管引流，逐层缝合伤口[4]。

1.3 观察指标临床指标及康复指标：手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间（局部无压痛及纵向叩击痛，拍X 光片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线可判定骨折临床愈合）；临床疗效：用Harris 评分评定治疗效果，分数范围为0～100 分，根据患者的得分将临床疗效分为优、良、可、差四个等级，其中优为得分≥90 分，良为80 分≤得分＜90分，可为70 分≤得分＜80 分，差为得分＜70 分[5]；并发症包括髋部疼痛、髋关节脱位、尿路感染等。

1.4 统计学方法数据用SPSS 17.0 统计软件分析，计量资料、计数资料分别采用t检验、χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标及术后恢复情况比较研究组手术时间与对照组比较更长，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，研究组术中出血量更多，骨折愈合时间、住院时间更短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标及术后恢复情况比较（±s）

表1 两组临床指标及术后恢复情况比较（±s）

注：与对照组比较，※P＜0.05

组别例数 手术时间（min）术中出血量（ml）骨折愈合时间（周）住院时间（d）研究组 28 78.5±20.8※ 307.1±23.6※ 12.6±3.2※ 10.3±3.9※对照组 28 56.3±12.1 228.5±17.4 15.8±5.8 17.6±8.5

2.2 两组临床疗效比较与对照组比较，研究组优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较两组患者均进行为期1年的随访，研究组的并发症总发生率为7.14%（2/28），髋部疼痛1例，髋关节脱位1例；对照组为21.43%（6/28），髋部疼痛3例，下肢深静脉血栓1例，尿路感染2例。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

股骨转子间骨折是骨科常见病，在全身骨折中，股骨转子间骨折所占比例高达2%～4%。间接暴力或直接暴力作用均可引起转子间骨折，老年人发生率较高，与老年人骨质疏松、骨脆性增加、骨密度降低等有关，轻微的外伤即可导致此类骨折，跌倒损伤为常见病因，患者骨折后会有局部疼痛、肿胀、压痛等临床表现，骨折部位活动受限，患者正常站立、行走均会受到严重影响，不仅影响身体健康，还会使生活质量明显降低，有研究表明，股骨转子间骨折是导致老年患者死亡和关节功能障碍的一个主要原因[6～8]。近年来，随着医学技术的发展，手术成为治疗老年股骨转子间骨折的主要方法，其疗效较非手术治疗的效果更显著，更有利于患者关节功能的早期恢复。

内固定为治疗股骨转子间骨折的主要方法，目前以PFNA 髓内固定为主，该种治疗方法优点显著，如操作简单、手术时间较短、对患者造成的创伤小等。但国外学者研究表明，骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者用内固定方式治疗后，术后早期活动会出现多种并发症，如内固定螺钉松动、骨折不愈合、术后疼痛等[9]。老年股骨转子间骨折与年轻患者有较大区别，如损伤机制多为低能量损伤，合并多种基础疾病，身体耐受性较差，卧床时间较长，不利于身体康复，多为粉碎性骨折，采用非手术治疗达到功能复位难度较大，手术风险随着患者年龄的增加也呈增高趋势[10，11]。老年股骨转子间骨折用人工髋关节置换术治疗能使患者的疼痛得到迅速缓解，关节功能可以快速恢复，由于人工股骨头置换术后不存在骨折愈合的问题，患者下床活动时间提前，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能，从而树立患者的信心，能早期负重活动，无髋关节坏死、髋内翻畸形等并发症，使内固定不牢的问题得到有效解决，有利于降低心、肺负担，提高患者生活质量，并发症发生率明显降低，患者经济负担减轻[12]，同时缩短了住院时间和卧床时间，降低死亡率。本研究结果表明，研究组与对照组比较，骨折愈合时间、住院时间更短（P＜0.05）。说明人工髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折效果更好，可缩短住院时间，恢复更快。与对照组比较，研究组优良率更高，并发症总发生率更低（P＜0.05）。人工髋关节置换术取得的效果更好，安全性更高。张大鹏等[13]将78例股骨转子间粉碎骨折的老年患者分为股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术治疗组和人工髋关节置换术组，结果表明，两组手术时间、手术出血量、平均患肢负重时间比较，人工髋关节置换术更优，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月Harris 评分和骨折愈合时间两组间差异无统计学意义（P＞0.05），对两组患者进行术后随访，PFNA组与人工髋关节置换术组均未出现并发症，其研究结果与本研究结果稍有不同。

综上，人工髋关节置换术及骨折内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果均较好，但是与骨折内固定术比较，人工髋关节置换术优势更显著，优良率更高，能显著缩短住院时间，恢复速度更快，安全性更高，但是具体选取哪种手术方法还要综合考虑患者的具体情况，以使患者得到最大的受益，提高生活质量。