眼的屈光参差及配镜

王瑞华

/临汾爱尔眼科医院

眼的屈光参差及配镜

王瑞华

/临汾爱尔眼科医院

屈光参差是指两眼的屈光度不同,屈光参差的发病率呈现随年龄逐渐上升的趋势。患者产生屈光参差时，若矫治不及时、配镜不合适等均可导致不同程度的并发症，因此屈光参差的正确矫正应予重视,框架眼镜、角膜接触镜仍是屈光参差的常规矫正方法,对成人屈光参差及儿童、青少年难治性和眼镜不能耐受的屈光参差性弱视可试行准分子激光手术治疗,但儿童、青少年的手术时机和治疗程度还有待进一步探讨。

屈光参差；矫治；并发症

屈光参差是指两眼的屈光度不对称，不论是屈光性质不同还是屈光度数不等都称为屈光参差。屈光参差可表现为多种类型：可以是一眼正视，另一眼为远视、近视或散光；或者两眼都有屈光不正，但两眼的度数或种类有所不同。

轻度屈光参差可无任何症状。屈光参差超过一定程度，双眼单视功能被破坏，在视觉发育尚未成熟的阶段，为避免模糊物像的干扰，会不自主地对其采取抑制作用，患儿不是双眼单视，而是单眼单视，即只用视力较好的眼视物，另一眼则废弃不用。时间久了，继而产生弱视、斜视等。

一般情况下，屈光度大的眼发生弱视的比率要大。大量资料表明，远视性屈光参差弱视发生率较高。在儿童屈光参差性弱视中，大部分为远视性屈光参差。弱视的程度与屈光参差发生的年龄有关，年龄越小，弱视程度可能越严重。多数学者认为，近视性屈光参差发生弱视的可能性较小，因为近视眼的近视力多正常，同时，近视性屈光参差的发生较晚，很少发生在视功能发育敏感期，即使近视性屈光参差引起弱视，程度也往往较轻.弱视眼不一定伴有斜视，但如果该眼视功能长时间被抑制而废弃不用，则容易出现斜视。弱视眼不一定伴有斜视，但如果该眼视功能长时间被抑制而废弃不用，则容易出现斜视。

例如：患者杨某，女，15岁，高中学生。主因原镜已不能满足学习需要，故来院配镜。测其原镜屈光度为 OD:-0.75DS，OS:-5.50DS。戴镜半小时后，未述不适，无复视及不等视现象。同视机测试融像及立体视正常。按该屈光度配镜。戴镜一年后复查，原屈光度无变化，双侧矫正视力仍保持在1.0。

询其戴镜史：述自小学4年级开始戴镜，第一副眼镜仅左眼为近视，屈光度已记不清。初中二年级时右眼开始近视，两侧度数逐渐加重，左眼增加更快。

讨论：从理论上讲，双眼屈光参差每差0.25D，视网膜的像差为0.5%。人的视网膜像差的最大耐受量为 5.0%，即屈光度相差为2.5D ～ 3.0D。但此例相差为6.0D而能耐受，且能形成双眼单视、融像及立体视，实属罕见。

究其原因可能与早期戴镜有关，因早期戴镜使两眼视力一直保持平衡，保存了屈光不正度数较高一侧的视力，保持了双眼的融像及立体视觉。同时由于这些视功能的保持，使得视觉中枢也在较高级的视功能方面得到了调整与保存，这要用视觉心理学进行解释。

因此，发生了近视就应早期配镜，尤其是单眼近视及屈光参差相差较大者。掌握的标准是裸视低于0.6 者，因为这样做既可保持患眼的视力，又可保持双眼的融像及立体视等高级视功能，还可在某种程度上消除视疲劳，减缓近视发展的速度。当然要教会患者对眼镜的正确使用方法。

另外，屈光参差，尤其单眼屈光不正者，在配镜时，对度数较高一侧，在其能耐受的情况下，尽量配足，使其与对侧视力一致或接近。人的个体差异不同，而莫拘泥于理论而放弃实践。只有在患者不能耐受或屈光不正较高侧发生了弱视而又治疗无望时才可放弃努力，而以配适为准。

对于屈光不正较高侧有较好的视力，但戴普通眼镜又不能耐受者，最好劝其配戴角膜接触镜，以保存较好视力及高级视功能。

两眼屈光度相差小于2.00D时，称为轻度屈光参差，此时如果两眼屈光性质相同，则可按实测屈光不正进行矫正。如果两眼屈光性质不同，不能按实测屈光不正矫正，而应按患者戴上眼镜后无不舒适感觉为前提进行全矫。

对于高度屈光参差患者，不管两眼屈光性质否相同，在不产生复视前提下，应保证较好眼最佳视力基础上，对视力较差的眼进行低矫。一般在较好眼的屈光度基础上加上3.00D作为较差眼的屈光度，如：一眼为+1.50D，另一眼为-2.75D，则差眼屈光度应取+1.50+ (-2.75)=1.25D，则一眼应给+1.50D，另一眼应给-2.75D，然后试镜，待无复视和不适感时就可开处方。

如果屈光参差中还有散光存在时，其屈光参差数值可按球柱等值规则进行折算，例如：两眼分别为+2.00DS和+2.50DS+3.00DC*180°，则两眼屈光参差应为 (+2.50DS+3.00DS/2)-2.00DS=+2.00DS。如果患者无不适之感，就可以开处方配镜。如果患者为先天性高度屈光参差，这一般一只眼矫正视力良好，而另一只眼一般为斜视或弱视。对于高度屈光参差若单眼矫正视力良或相近者，劝患者最好配角膜接触镜为好。

有的人虽然两个眼屈光参差很大，但两眼可以不同视，看远用一只眼，看近又用另一眼，对这种人两眼可以分别充分矫正，不必考虑屈光参差大小。

两眼存在轻微的屈光参差是极为普遍的现象，不过两眼屈光参差低于1.5D为生理现象，一般可完全靠配镜解决。当屈光参差超过2.5D以上为高度屈光参差。由于视网膜上物像大小相差悬殊，发生融合困难，难以形成立体视觉。而且常规配镜矫正两眼超过2.5D时，患者常有头晕、眼胀、视地面不平，严重者伴有恶心等，以致无法接受，所以以往配镜矫正屈光参差时多采用照顾低度数或视敏度高的一眼，而度数高的或视敏度差的一眼不全矫正。这样高度屈光参差的人，如果长期配戴一眼不全矫正的眼镜，不但不能获得最佳视力，而且易患视疲劳等综合症，重者易产生交替视力，或单眼视力。交替视力是两眼自行交替使用其中一只眼，如两眼是近视，看近时用度数高，看远时用度数低的。单眼视力是两眼中仅依赖视敏度高的一眼行使功能，另一眼逐渐废用并产生弱视，且易呈外斜。

由于两眼的调节作用是相等的，出现屈光参差致使两眼成像不能同样清晰，难以维持两眼单视。加之配戴框架眼镜其度数高时，有三棱镜作用：视物会发生移位、偏位、偏斜，视物更加困难。为改变这些情况，可以建议患者配戴角膜接触镜，不仅能改善因成像大小不一造成的融像困难，还减轻眼镜的重量和戴镜人的负担，达到了屈光参差全部矫正，维护患者应有视力的效果，从而提高其工作、生活、学习能力，为他们展现最真实的世界，同时也抹去他们生理和心理上的缺憾。

配镜工作中，应遵循下列原则：

12岁以下儿童，应尽早矫正其全部屈光不正，巩固其双眼视力，防止斜视和弱视的出现和发展；成人有双眼单视的可全部矫正；有交替视力并伴有视疲劳的青年人可予以全部矫正，若为老年人，无视力疲劳可不予全部矫正；应同时进行，周密的眼肌平衡检查，凡有隐斜后肌力不平衡者均应酌情给予治疗。

[1]甘晓玲.弱视的定义、分类及疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志,1996,4.

[2]李凤鸣.眼科全书（下册）[M].北京：人民卫生出版社,1996.

[3]李清华.儿童弱视训练失败的原因分析及对策[J].国际眼科杂志,2008,8.