重症急性胰腺炎后胰瘘经十二指肠瘘窦道内引流治愈一例

李百强 陈法喜 王江 童智慧 李维勤

南京大学医学院临床学院，南京军区南京总医院，全军普通外科研究所重症胰腺炎中心SICU，南京 210002

【提要】 重症急性胰腺炎(SAP)病情危重，病程中后期常并发胰瘘、胃瘘、十二指肠瘘、结肠瘘等，合并胰瘘者通常病程较长，患者需长期携带引流管，部分患者需放置胰管支架促进胰瘘愈合。本中心收治1例SAP合并假性囊肿穿刺后胰瘘患者，胰瘘与十二指肠瘘相通形成内瘘后进行自身引流最终成功治愈。

患者男性，40岁。因突发上腹剧烈疼痛，超声提示胆囊结石、胆囊炎，在当地医院当日急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者腹痛无明显缓解。次日化验血淀粉酶773 U/L，血钙1.56 mmol/L，腹部CT平扫+增强提示胰腺坏死并周围广泛渗出，腹腔大量积液。半月后患者出现高热，并少尿、浮肿、呼吸困难等多脏器功能损害表现而转至我院，接诊诊断为重症急性胰腺炎(胆源性)、胰周坏死组织感染、感染性休克、急性肾损伤(Ⅰ级)、ARDS(轻度)、胆囊切除术后。入院后给予抗休克、肠内营养以及器官功能支持治疗，在CT引导下行胰周坏死组织感染微创穿刺引流术，放置多根黎氏双套管及猪尾巴导管持续冲洗引流。期间经窦道造影证实十二指肠瘘，经支持治疗后患者病情好转，体温恢复正常，复查窦道造影提示十二指肠瘘愈合，恢复经口饮食后出院。通过门诊随访，逐步拔除腹腔引流管。5个月后因呕吐、腹痛、CT检查示胰颈部14.1 cm×9.9 cm×11.9 cm梭形假性囊肿(图1A )，给予微创穿刺置管引流术，放置猪尾巴导管1根(图1B)，患者长期携带胰瘘引流管。因胰瘘长达20个月不愈合行ERCP检查，发现胰管开口近端与胰瘘引流管以及胰尾部引流管不连通，无法进行胰管支架置入，但在内镜下见引流胰瘘的猪尾巴导管进入十二指肠，复查CT亦证实猪尾巴导管末端位置较前改变(图1C)。又经历18个月后复查腹部CT及引流管造影提示引流管周未见残余坏死组织及脓腔，胰瘘与十二指肠瘘贯通，故拔除猪尾巴导管，见清亮液体流出(淀粉酶15 000 U/L)，给予局部加压压迫，并禁食、绝对卧床8 h，加压压迫窦道口2 h后渗出基本消失，24 h后窦道愈合良好，未见渗出。给予经口进食后患者无腹痛、腹胀。出院3月后CT复查提示原胰瘘与十二指肠瘘贯通处无包裹性积液，未见异常组织增生、渗出。随访至今患者无发热、腹痛、腹胀，饮食正常，营养状况良好。

图1 胰颈部假性囊肿形成(1A)，放置猪尾巴导管(1B)，20个月后复查CT导管进入十二指肠(1C)

讨论重症急性胰腺炎(SAP)是临床上一种常见的急危重病，早期常伴有多系统器官功能障碍或衰竭，进入胰腺坏死组织感染期(infected pancreatic necrosis, IPN)后多伴有腹腔出血、消化道瘘、脓毒症休克、多器官功能衰竭等并发症，病死率高达17%～39%[1]。SAP后期合并消化道瘘如胃瘘、十二指肠瘘、结肠瘘、胰瘘较为多见，其中合并胰瘘者通常病程较长，部分患者需要放置胰管支架降低胰管张力以促进胰瘘愈合，治疗过程中容易反复出现感染[2-3]。

本例患者发病早期即存在十二指肠瘘，后因胰瘘不愈合长期携带猪尾巴引流管，造成十二指肠损伤继发十二指肠瘘。伴随微创穿刺引流术的快速发展，胰瘘和十二指肠瘘的处理手段日趋成熟。胰瘘与主胰管相通者可通过放置胰管支架降低破损胰管张力促进胰瘘痊愈[4-5]，而胰瘘与主胰管不通者处理起来相对困难。假性囊肿经胃内引流是一个重要的解决方法，但存在引流管容易堵塞、引流不彻底等局限性，因此经皮外引流仍然是解决假性囊肿的重要手段[6]。经皮穿刺外引流的患者在胰瘘愈合之前需要一直携带外引流管，带管期间容易出现囊肿感染、出血，以及腹痛、腹胀等引流管相关并发症，因此能否尽早彻底解决胰瘘直接影响患者的生活质量[7]。

为防止肠道瘘口消化液逆流引发感染，在处理之初叮嘱患者严格做到少食多餐，加强下床活动，尽量避免十二指肠臃积，减少十二指肠内容物逆流。笔者认为，拔管早期胰瘘张力相对较高，而十二指肠内压力低，如胰瘘引流管皮肤端窦道愈合良好，则不具备消化液逆流的条件，伴随着胰液的不断排出，瘘口周围组织的不断生长，十二指肠与胰瘘之间的压力差逐步缩小，为瘘管管腔生长创造了条件。在随访早期本例患者曾偶诉原胰瘘及十二指肠瘘引流管置管处腹胀不适，2～3 d后腹胀即消失，考虑为少量胰瘘液在瘘管处积聚引发的症状，待张力增加时排入十二指肠后腹胀消失。患者经口饮食3个月后复查腹部CT提示原十二指肠瘘、胰瘘瘘管周围并无渗出及坏死组织积聚，口服造影剂未见逆流征象，随访至今无异常不适症状。

这个偶然发现的胰瘘与十二指肠瘘窦道相通的病例提醒笔者，通过闭合引流管皮肤端，迫使漏出的胰液与十二指肠瘘形成内瘘可达到治愈目的，这与近年来不断有报道的胰腺坏死组织感染腐蚀十二指肠壁，感染组织透壁后进入十二指肠而“自身引流”有相似之处[8]。

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