双腔永久起搏器更换后发生心尖室壁瘤一例

2019-07-01郭兰燕刘兵胡淼阳张敏霞

中国心脏起搏与心电生理杂志 2019年3期

郭兰燕刘兵胡淼阳张敏霞

患者男，48岁，主因起搏器植入术后17年，头晕、乏力5年入院。患者17年前诉头晕、乏力不适，无晕厥，外院心电图诊断为三度房室传导阻滞并行双腔起搏器植入术，术后上述症状改善，但未定期随访。近5年来再发头晕、乏力不适遂来就诊。起搏器程控发现电池完全耗竭，心电图为三度房室传导阻滞(图1A)。既往史、个人史均无特殊。入院诊断: 起搏器植入术后、起搏器电池耗竭、三度房室传导阻滞。入院后完善相关辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、心肌酶谱、离子、血凝全套、甲状腺功能八项均无异常。脑利钠肽前体(Pro-BNP)484.7 pg/ml。心脏彩超提示起搏电极位置正常，左房、左室扩大，左室收缩功能尚正常，各瓣膜无病理性返流。胸片提示起搏器术后，心胸比0.5。考虑到患者为起搏器依赖，目前心功能尚且正常，且无活动后胸闷、气短等症状，遂于入院后第二天行双腔起搏器更换术。术中检测到心房电极阈值3V，予以重新植入新的心房电极，阈值0.7 V，感知4.1 mV，阻抗622 Ω，原右房电极旷置。原右室电极位于右室流入道，阈值1.7 V，感知9.1 mV，阻抗530 Ω，PAV=200 ms。手术顺利，术后患者安返病房，术后心电图为心房感知心室起搏心电图(AS-VP),心室率60次/分，QRS间期约240 ms(图1B)。术后第二天，患者夜间频繁诉头晕、心慌、气短，惊醒数次，每次持续数秒钟，休息差。查体：心电监护提示窦性心律，AS-VP，70次/ 分，偶发室性早搏，余与术后即刻无明显改变。血氧饱和度98%，血压130/70 mmHg。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，心音较弱，未及明显杂音。双下肢无水肿。急查胸片、血气、程控起搏器、心肌酶、离子均未见明显异常，pro-BNP 323.3 pg/ml。心脏彩超提示起搏器安置术后(双腔)，起搏器导线位置正常，瓣口至腱索水平前间隔室壁厚度变薄，回声增强，搏幅基本消失并心尖部室壁瘤(23 mm×20 mm)伴血栓形成(18 mm×9 mm)，余室壁搏幅普遍性减低；左室大，左室舒张、收缩功能减低，左室射血分数(LVEF)0.22，二尖瓣少量返流。立即给予强心、利尿、扩管、抗凝等对症支持治疗5天，症状明显好转，夜间无上述不适。复查心脏彩超提示左室心尖部未见明显血栓，左室收缩功能略提高。行冠状动脉(简称冠脉)CTA检查，冠脉血管未见明显异常。于术后1周出院。出院后继续服用阿司匹林肠溶片100 mg 1/日；培哚普利8 mg， 1次/日；地高辛125 μg，1次/日；螺内酯20 mg，2次/日；呋塞米20 mg，1次/日；辅酶Q10片10 mg，3次/日。患者规律服药，定期复诊，心功能逐渐改善，LVEF约0.4，未诉特殊不适，继续目前的药物治疗。15个月后复查心脏彩超，提示心功能仍降低，LVEF 0.40。经过积极的规范化药物治疗近3年，患者左室仍较大，心功能较低，目前约维持在0.37，心尖部室壁瘤形成。

讨论患者起搏器依赖，左室扩大，LVEF 0.50，如何选择手术策略呢？升级为三腔CRT？更换双腔起搏器？2016年ESC指南[1]指出，患者左室扩大，但LVEF尚正常，无心衰的临床症状，故暂不支持植入心脏再同步化治疗(CRT)，因此决定行双腔起搏器更换术。

患者术后第二天夜间频繁发作心慌、气短，惊醒数次，考虑气胸？起搏器工作异常？心理因素？心衰：夜间阵发性呼吸困难？经相关辅助检查均予以排除，心脏彩超提示心功能严重下降，因此考虑夜间阵发性呼吸困难，急性左心衰竭，合并心尖部室壁瘤伴血栓形成。室壁瘤的病因90%以上与冠脉粥样硬化性心脏病有关，其他少见原因包括创伤性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。该例患者术后次日发生心尖部室壁瘤，冠脉CTA检查排除了冠脉病变因素，考虑为手术应激所致，但需要进一步行心内膜活检以明确病因(家属拒绝行该项检查)。室壁瘤引起的室壁反常运动也会引起心功能下降。另外，我们前期发现对于心室起搏依赖的患者，术前左室扩大、起搏心电图QRS增宽(≥150 ms)与术后发生起搏器诱导性心肌病(PICM)显著正相关[2]。此患者电池耗竭后约4～5年为三度房室传导阻滞，更换前尽管左室射血分数尚在正常范围，但已合并左室扩大，且起搏后心电图QRS时限较宽约170 ms(右室电极参数良好，故术中未更换)，在排除了气胸、起搏器工作故障、急性心肌梗死等因素后，更换起搏器后发生了起搏器诱导的急性左心衰竭。综上所述，该患者术后急性应激引起心尖部室壁瘤导致室壁反向运动和更换起搏器后右室起搏二者共同作用导致了急性左心衰竭。有个案[3]报道，一例49岁女性，既往无药物治疗史，临床表现为晕厥，心电图提示长PR，双分支阻滞，心电监测发现间歇Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，实验室检查正常，心脏彩超正常，LVEF 0.60。遂植入双腔起搏器。1年后LVEF 0.35，无临床症状。随后发生室性心动过速(VT)电风暴，LVEF 0.05～0.10，心室快速起搏、胺碘酮、利多卡因均不能终止VT发作，大剂量的皮质激素得以终止。升级为CRTD，行冠脉造影排除冠心病，同时右室心肌活检提示心脏结节病，继续激素治疗，6个月后LVEF升高到0.20。因此对于左室明显扩大，LVEF值尚正常或正常低限，心室起搏依赖的患者是否应该预防性植入CRT，此尚待考证？其次，该患者发生三度房室传导阻滞时年仅31岁，对于年轻的三度AVB，如排除常见的冠心病、心肌炎后遗症等原因外，应该进一步行影像学和/或心肌活检以明确原发病的诊断，并给予合理的治疗方案。