V1导联P波终末电势和心房激动时间与伴有左房增大的心房颤动患者左房前壁基质的相关性研究

安秀平 曾莉钧 田颖 石亮 王彦江 王宇星 尹先东 刘小青 杨新春 刘兴鹏

左房前壁基质改变是指左房前壁发生纤维化或有瘢痕形成。基质改变的常见原因有心肌缺血坏死、手术瘢痕等，其与卒中[1]、高血压、冠心病等心脑血管疾病的发生和预后密切相关[2]，也是心房颤动(AF)射频消融术后复发的重要预测指标[3-4]。心肌纤维化的检测手段有钆延迟增强核磁共振成像(DE-MRI)、电生理检查及心肌活检等，但这些检测手段价格昂贵、耗时长、不易普及，根据心电图表现推断心肌纤维化有较高的临床应用价值。

1967年，Morris等[5]首次提出V1导联P波终末电势(PTFV1)的概念，认为左房扩大，即左房压力负荷或者容量负荷增加时，左房除极时间延长、除极向量增大，PTFV1增大(≥0.04 mm·s)。临床上部分左房增大的患者心电图无PTFV1增大，与上述理论不符，笔者认为其机制在于：这部分患者左房前壁基质发生改变，导致左房激动机制改变，即左房除极向量由背向V1转变为朝向V1，引起心电图PTFV1不增反减,心房激动时间(AAT)延长。笔者通过对比前壁基质正常组患者及前壁基质异常组患者之间PTFV1及AAT是否有差异来验证上述机制。

1 资料与方法

1.1病例资料 本研究入选2013年1月至2018年4月在首都医科大学附属北京朝阳医院行经导管心内膜消融术,且左房增大(术前心脏彩超提示左房前后径>35 mm[6])的AF患者98例。其中男48例，女50例，平均年龄(67±10)岁，左房前后径(41.5±4.7)mm，左房容积指数64.9±18.7，左室射血分数(LVEF)0.64±0.11，脑钠肽氨基酸前体(NT-ProBNP)(621.9±708.0)pg/ml，CHA2DS2-VASc评分(1.7±1.7)分，68例(69.3%)为阵发性AF，61例(62.2%)合并高血压，19例(19.4%)合并冠心病，18例(18.4%)合并糖尿病，6例(6.1%)合并脑卒中/短暂性脑缺血病史。

纳入标准：①心脏超声检查提示左房前后径>35 mm；②可获取窦性心律时的心电图。排除标准：①基线资料缺失的患者；②合并有慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病等疾病(即可引起肺源性心脏病从而导致右房基质改变)的患者；③经AF射频消融术、药物及电复律不能转为窦性心律的患者。

1.2术前准备 ①术前行经食管超声心动图检查除外左心耳血栓；②完善心脏彩超检查测量左房大小和LVEF；③行左房肺静脉CT检查，用于术中重建左房三维解剖模型。

1.3肺静脉隔离术 ①患者取平卧位，连接心电监护、三维导航系统，进行常规消毒铺巾、1%利多卡因局麻。穿刺两侧股静脉，分别置入两个6 F及两个8 F静脉鞘管，经左侧股静脉放置冠状静脉窦电极和右心室电极。②经右侧股静脉送入长鞘，房间隔穿刺成功进入左房后给予肝素，行左房肺静脉造影，予肝素盐水持续冲鞘。经鞘管送入盐水灌注消融导管(SmartTouch，Biosense Webster，USA)，在Carto3系统下行左房及肺静脉三维重建[7]，设定消融功率30～35 W，放电温度45℃，行双侧环肺静脉隔离术(PVI)。③若持续性AF患者消融上述部位后仍为AF心律，给予0.004 mg/kg伊布利特静推[8]，若静推伊布利特未转为窦性心律，予以150 J同步电复律，经上述操作不可转为窦性心律的患者退出研究。

1.4心内标测及分组 肺静脉隔离后，常规于左房行电压标测，通过电压标测明确左房前壁是否存在低电压区(窦性心律下电压<0.5 mV[9])。不存在低电压区的患者为对照组，前壁标测到低电压区的患者随机分为两组，一组为前壁线性消融组，本组患者行前壁线性消融，采用二尖瓣环-右上肺静脉径线，消融后验证双侧线性阻滞；另一组为前壁低电压组，不进行干预。

1.5测量数据 本研究通过左房三维重建图获取左房的容积(不包括肺静脉以及左心耳)。通过术中获取的左房腔内激动电图，取左房最晚激动点，AAT取Ⅱ导联P波起始至左房最晚激动点的时间(图1)。

图1 AAT测量图

1.6心电图 ①射频消融术后，患者取平卧位，在静息状态下描记常规12导心电图(频率范围：25 mm/s，10 mm/mV)。心电图要求V1导联基线平稳无干扰，P波清晰。②PTFV1的测量及计算：根据Morris的理论[5]，本研究将PTFV1定义为：常规体表12导联描记，以窦性心律为前提，当V1导联P波呈直立状态时，PTFV1记为0；P波呈正负双相时，负向P波的时限乘以终末负向P波振幅，以绝对值计算(单位：mm·s)。由两名经验丰富的心电图医师进行测量，两人之间测量结果差别超过某一数值请第三人裁决。

A1、A2、A3分别为对照组激动传导图、电压标测图、心电图；B1、B2、B3分别为前壁线性消融组激动传导图、电压标测图、心电图；C1、C2、C3分别为前壁低电压组激动传导图、电压标测图、心电图

图2各组患者激动传导图、电压标测图及典型心电图

2 结果

对照组57例，前壁线性消融组20例,前壁低电压组21例。

2.1三组基线资料 前壁线性消融组与对照组相比，性别，年龄，左房容积指数， NT-ProBNP，AF类型，高血压比例等差异有统计学意义(P≤0.05)；前壁低电压组与对照组相比，性别，年龄，左房容积指数，LVEF，AF类型等差异有统计学意义(P≤0.05)，见表1，表2。

表1 三组患者基线资料

注：左房容积指数=左房容积/体表面积；与对照组比较，*P<0.05

表2 三组患者基础疾病

注：括号内为百分数；与对照组比较，*P<0.05

2.2三组AAT和PTFV1的比较 与对照组相比，前壁线性消融组PTFV1减小(P=0.024)、AAT延长(P<0.001)；前壁低电压组PTFV1亦减小(P<0.048)、AAT亦延长(P<0.001)。前壁线性消融组和前壁低电压组之间PTFV1(P=0.389)和AAT(P=0.969)差异无统计学意义。见表3。

表3 PTFV1和AAT比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3阵发性AF患者手术前后PTFV1的比较 对照组中54例阵发性AF患者术前及术后PTFV1差异无统计学意义[PTFV1：(0.027±0.020)mm·s vs (0.024±0.022)mm·s，P=0.215]。

3 讨论

3.1左房前壁纤维化/瘢痕形成影响PTFV1和AAT的机制 心房有三个传导通路[10]：Bachmann束(BB)、卵圆窝边缘和冠状窦肌袖。2002年，Scheinman等[11]提出心房之间的传导通路中，BB为第一传导通路，卵圆窝为第二传导通路，冠状静脉窦为第三传导通路。Morris提出的PTFV1增大的机制是在正常激动模式下(即通过BB由前向后激动左房)发生的。本研究中前壁线性消融组患者行前壁线性消融，采用二尖瓣环-右上肺静脉径线通过BB，消融导致心肌层及心房间脂肪层深度坏死[12]，阻断BB传导，左心耳激动延迟[13-14]，发生左房激动延迟。来自窦房结的冲动通过卵圆窝和冠状窦激动左房(图3)，前壁线性消融组患者左房的激动模式发生改变，即左房的激动由从前向后变为从后向前传导，V1导联P波负向部分消失，PTFV1较对照组减小[15]；本组患者传导通路发生改变，因此激动整个心房所需时间延长，即AAT延长。前壁低电压组患者较对照组患者的PTFV1减小,AAT延迟，差异有显著性。前壁低电压组与前壁线性消融组PTFV1和AAT差异无显著性，考虑前壁低电压(即前壁发生纤维化)同前壁线性消融一样，可阻断BB传导[14]。

A：左房正常的激动模式；B：Bachmann束被阻断的示意图

3.2左房激动延迟 左房激动延迟通常由房间传导阻滞引起，主要由BB阻滞引起，分为不全性房间阻滞和高度房间阻滞。房间传导阻滞一方面同基础疾病相关；另一方面可由医源性引起，医源性包括药物因素、射频消融术和起搏器植入术。房间传导阻滞与房性心律失常[16]、心力衰竭[17]、冠心病[18]等心血管疾病的发生密切相关，可增加血栓形成、栓塞事件的风险，能够预测AF射频消融术后的复发[19]。本研究利用心电图发现患者发生前壁纤维化或高度房间阻滞，而超声及影像学资料仅能发现心房纤维化而无法明确房间传导系统的病变，这是利用心电图评估患者心房情况的又一优势。

3.3纤维化程度对心电图的影响 1977年，Josephson等[20]首次指出左房传导异常可引起PTFV1增大；2015年，Tiffany等[21]亦指出左房轻中度纤维化可引起PTFV1增大。笔者却认为PTFV1减小提示左房纤维化，同Morris和Josephson等的理论相悖。2012年，Platonov等[22]的研究解释了这一现象，他们指出心房前壁发生轻中度纤维化，并不能阻断BB传导，只有心肌的重度纤维化才可阻断BB。综合上述理论，前壁低电压组患者PTFV1减小、AAT延长为前壁发生重度纤维化引起。因此，心房增大的患者若心电图PTFV1减低，AAT延长，提示患者左房前壁基质发生重度纤维化。

4 局限性

本研究存在以下不足：①本研究PTFV1的测量均取术后心电图，目前尚缺乏关于肺静脉电隔离及术后水肿对PTFV1及AAT有无影响的研究[23-24]。本研究将对照组中阵发性AF患者手术前后心电图的PTFV1进行统计分析，差异无统计学意义，因此笔者认为取术后心电图并不对本研究结论的可靠性造成影响。②笔者用AAT代替左房激动时间，但右心房内阻滞可引起AAT延长；此外，右心房基质异常可导致P波向量改变，影响PTFV1。本研究中排除了患有肺心病的患者，认为患者无右心增大引起的心脏转位及右房内传导阻滞，故考虑各组间PTFV1的差异均来自左房，认为本研究结果可靠。③结合Platonov和Tiffany的理论，前壁低电压组中部分患者前壁可能为轻中度纤维化，即延缓了BB的传导，引起PTFV1增大，对研究结果有影响，如果可以根据DE-MRI等影像学检查结果进行分组，可以大大提高研究的可靠性。④本研究为单中心研究，纳入病例数少，且一些基线资料之间差异有统计学意义，故需做进一步观察研究。