超声心动图联合高分辨率血流成像用于产前诊断胎儿完全型肺静脉异位引流的效果

刘立鑫 吴 江 刘立忠

1.河北省唐山市丰南区医院(063300)；2.首都医科大学附属北京安贞医院；3.河北省唐山市丰南区中医院

完全型肺静脉异位引流(TAPV)属先天性心血管畸形，较为罕见[1]。由于胎儿静脉系统变异较多，管腔细小、血流速度慢，传统多普勒易产生彩色外溢及角度依赖对胎儿静脉系统异常诊断存在较多漏诊和误诊。随着超声诊断技术的提高，超声心动图因图像质量较好，可准确诊断和分型TAPVC，在心血管疾病诊断中应用广泛[2]。高分辨率血流成像(HDF)技术能显示血流方向和密度，对低速血流显示也十分清晰，近年来多被用于检查胎儿静脉系统异常[3]。本研究采用超声心动图联合HDF诊断TAPVC，探讨TAPVC血管畸形特征，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月—2017年12月本院常规产前检查发现的胎儿肺静脉异常孕妇。采用超声心动图联合HDF行产前诊断，最后经引产后胎儿尸检或继续妊娠分娩后手术证实为完全型肺静脉异位引流胎儿。所有孕妇均被告知超声检查相关事项，局限性和准确性，签署同意书。

1.2 检查

采用GE Voluson E8超声诊断仪，探头RAB4-8D，频率4～8 MHz。超声心动图检查采用美国超声心动图学会胎儿超声心动图标准切面进行[4]，参照vanPraagh[5]先天性心脏病顺序诊断法扫查。三维超声采集容积数据，采用HDF模式，以胎儿四腔心观、腹部横断面及主动脉弓观作为肺静脉、脐静脉及静脉导管、下腔静脉采集点。采集时间7.5～12.5s，角度20°～40°，采集过程孕妇屏气或平静呼吸，固定探头。所得数据以Render模式显示，将采集的4幅图像同时显示于屏幕上，重建之后得到三维图像。采集2～3个容积图像，利用4D View后处理软件进行图像处理。

1.3 TAPVC超声诊断及分型标准

左心房后壁无或有部分肺静脉开口，顶部可见由肺静脉与右心房或体静脉相连汇成共同肺静脉干[6]，根据TAPV异位连接的部位，将其分为心内型、心上型、混合型以及心下型[7]。联合诊断以一项检出阳性即视为阳性。

1.4 随访

产前超声诊断为TAPVC胎儿，遵循医学伦理学原则和胎儿父母意愿，继续妊娠孕妇行胎儿超声心动图检查或追踪手术结果；终止妊娠胎儿引产后行尸体解剖。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据分析，研究数据均为单次检查结果，数据采集为肺静脉异常的胎儿，以 (%)表示计数资料，采用χ2检验，检验标准P<0.05。

2 结果

2.1 TAPVC胎儿手术及尸检

本研究共确诊TAPVC病例50例，孕龄(26.2±6.3)周(21～32周)，不同TAPVC类型胎儿血管畸形情况见表1。

2.2 TAPVC胎儿超声心动图和HDF诊断符合率、房间隔缺损测值比较

50例胎儿均行超声心动图检查， 42例胎儿行HDF检查；8例行动态三维图像重建，3例未采集到满意容积数据。50例均经胎儿尸检或术后证实TAPVC，其中16例心内型、26例心上型、5例混合型(均是心上型与心内型)以及3例心下型。50例超声心动图检查中，有5例混合型诊断错误，其确切诊断符合率为90.0%；42例经超声心动图联合HDF检查，有1例混合型诊断错误，其确切诊断符合率为97.6%。联合诊断符合率高于单独超声心动图诊断符合率(P<0.05).房间隔缺损测值超声心动图检查为10.8±7.9，联合诊断为11.1±6.7。

表1 不同TAPVC类型胎儿手术及尸检情况

3 讨论

原始肺静脉形成于胚胎4～5周，逐步融合形成共同肺静脉干，并连接于左心房后壁。当共同肺静脉发育不全、退化或者闭锁，原始肺静脉丛、内脏静脉从连接残留，可发育为APVC。TAPVC是指肺静脉均未与左心房连接，而异常连接于右心房、其他分支或体静脉。妊娠早中期，胎儿尚未建立呼吸，大部分血流量通过动脉导管进入体循环，很少肺血流量经肺静脉流入左心房。由于胎儿时期的血氧交换均来自母体，即便存在TAPVC也不会影响胎儿血流动力学改变，左、右心脏比例仍然处于正常状态，因此TAPVC早期诊断困难。妊娠晚期，随着胎儿左、右心室进入肺组织血流量增加，肺血流增加，在心系统中的影响更加明显，出现左右心脏比例失调。胎儿娩出后，呼吸系统打开，肺循环建立，高含氧量的肺静脉血进入右心房，影响心脏的血流动力学，引起肺动脉高压和右心衰竭，死亡率极高[8-9]，因此产前正确诊断TAPVC十分重要。

胎儿超声心动图是产前应用最为广泛的心血管系统检查方法[10-11]，潘琦[12]研究显示，胎儿超声心动图可准确显示胎儿肺静脉畸形，对完全型APVC的诊断正确率为92.31%。高于本研究超声心动图诊断正确率，可能与本研究纳入样本量有关。

HDF是一种具有方向性的能量多普勒超声成像技术，尤其是HDF短宽波段脉冲技术，可为肺静脉血流方向提供可靠信息，对胎儿低速血流信号显示效果较好[13-14]。超声心动图联合HDF技术是对二维超声的有效补充，可更立体显示肺静脉的空间走向和结构，并从任意角度显示肺静脉与降主动脉的解剖位置关系，有助于了解肺静脉汇入左心房的方式。有研究表明，妊娠19～33周采用三维超声技术联合HDF显示肺静脉率更高，可实现对每条肺静脉的定位，为TAPVC的早期发现和诊断提供了优越的条件[15]。通过对比超声心动图和HDF对TAPVC的检出符合率来看，HDF的诊断符合率更高，对TAPVC的诊断价值更高，提示临床在筛查胎儿畸形时，二维超声高度怀疑TAPVC胎儿应积极考虑行HDF检查，以提高对TAPVC的检出率，为进一步的诊治提供有效参考。

综上，HDF可提供二维胎儿肺静脉系统的空间结构信息，提高显示率，有助于TAPVC的产前诊断，联合超声心动图和HDF可提高TAPVC诊断符合率。