孕早期B超NT扫描结合孕早中期血清检测筛查唐氏综合征

黄文娟 胡密淑 李玲莉 王 萍 吴 燕

浙江省永康市妇幼保健院(321300)

唐氏综合征为发生率较高的先天性缺陷，发病率占活产新生儿的0.14%[1-2]。产前筛查极为重要[3]。目前临床筛查唐氏综合征方法很多，羊水穿刺不仅对术者操作技术要求高且属侵入性操作，临床应用受到限制[4-5]。有研究[6]显示，孕早期唐氏儿孕妇体内绒毛膜促性腺激素的含量显著增加，而游离雌三醇和甲胎蛋白的含量则明显降低，因此临床常以此作为筛查唐氏儿的血清学指标。胎儿颈项透明层的增厚和染色体异常存在紧密联系[7]。为提高临床检出率，本文对产前孕妇唐氏综合征不同筛查方法的临床效果进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年9月—2018年9月本院接受产前唐氏综合征筛查的孕妇10000例临床资料，为单胎妊娠，年龄(27.1±5.5)岁(18～34岁)。所有产妇均否认有唐氏综合征家族遗传病史、既往高血压病、糖尿病等，对此次研究了解并签订协议书。此次研究通过本院伦理委员会讨论。

1.2 筛查检测方法

采用传统的中期三联[血清甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)、游离绒毛膜促性腺激素(β-hCG)]血清检测 ，早期二联[妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)+β-hCG]加中期三联[hAFP+uE3+β-hCG]共五联并结合孕早期B超胎儿颈项透明层厚度(NT)扫描，以羊水穿刺检查结果及产后新生儿染色体检查结果作为诊断标准。所有产妇均抽取空腹静脉血离心取血清存-20℃冰箱中待检。血清中PAPP-A 、AFP、uE3、Fβ-hCG检测采用时间分辨荧光免疫法(雅培i2000SR全自动免疫分析仪及配套试剂盒)，同时结合孕妇基础状况通过PSrisk v1.0软件评估风险。B超测量孕早期胎儿NT。当PAPP-A<2.6 MOM、NT>2.5mm和β-hCG>2.68 MOM、AFP<0.62 MOM和uE3< 2.5MOM时,视为唐氏综合征胎儿筛查阳性病例，经孕妇和家属知情同意后行羊水穿刺，检查羊水细胞染色体。

1.3 统计学

2 结果

2.1 不同年龄孕妇两种筛查方法检出阳性率比较

10000例中，采用中三联检测的唐氏综合征胎儿阳性338例，阳性率 3.4%；其中18～25岁组为2.0%(168/8511例)，26～34岁组 为11.4%(170/1489例)；中早五联+NT检测唐氏综合征胎儿的阳性720例，阳性率7.2%；其中18～25岁组为4.9% (416/8511例)，26～34岁为20.4%(304/1489例)。两个年龄组、两种方法阳性检出率均存在差异(P<0.05)。

2.2 两种检测筛查效率比较

所有唐氏筛查阳性患者均接受羊水穿刺检查及产后新生儿染色体检查，检出21三体异常13例，检出率为0.13%。中早五联+NT阳性预测值高于中三联检测方法(P<0.05)。

表1 两种检测方法筛查效率对比

3 讨论

唐氏综合征给患儿家庭和社会带来沉重负担[9]。目前临床尚无有效治疗措施，产前诊断为最有效预防措施[10-11]。临床产前筛查唐氏综合征的方法很多并取得很大进步，何种筛查方案能最大限度降低假阳性率，提高阳性预期值，尽量减少不必要的介入性产前诊断一直是临床研究的重点和难点。传统的血清学筛查方法操作简单，创伤小，虽然有一定临床应用价值，但假阳性率高，限制了临床应用[12]。羊膜穿刺获取细胞，有一定的创伤性和风险性，不能被所有孕妇和家属接受[13]。近年来随着医疗技术的发展，借助有效、简便的血清学指标和孕早期NT检查成为产前筛查唐氏儿的主要方法并取得显著效果[14]。目前临床血清学筛查唐氏儿常用指标包括PAPP-A、AFP、uE3、β-hCG及妊娠相关蛋白PAPP-A等[15]。AFP在临床上应用最早，唐氏儿孕妇血清AFP含量仅为正常孕妇的3/4左右，MOM平均值在0.70[16]。有报道指出，唐氏儿母体血清绒毛膜促性腺激素含量为正常孕妇的两倍[17]。游离雌三醇母体含量随孕周的增加而增加，当胎儿发生畸形或胎盘功能严重异常时，其含量会持续下降，通常在0.7MOM以下[18]。国外在孕中期组合AFP、uE3、β-hCG是最先被使用方案，目前仍被广泛应用。NT的增厚虽然和非染色体异常的畸形、罕见综合征存在一定联系，但85% NT 异常胎儿仅为一过性改变，其最终结果是正常[19]。对胎儿NT厚度检查，可有助于筛查染色体异常和心血管畸形。

唐氏综合征患儿的产前筛查中如单独使用某种血清标记筛查则其检出阳性率较低，假阳性高，检测多项血清标记物会提高检出率。本次资料显示，运用中早五联+NT检测阳性预测值明显增加。国外报道指出[20]，二联筛查结合孕妇年龄等参数计算唐氏儿的检出率可达65%，假阳性率为5%，而三联筛查唐氏儿的阳性检出率约为69%～77%，在高龄孕妇中阳性检出率更高。张萍[21]指出，孕妇进行血清三联测有助于临床及时发现孕中期胎儿的缺陷，其检测结果明显高于二联检测。国家卫计委[22]也明显指出，孕妇在产前性血清三联筛查结果优于二联筛查。虽然二联筛查的唐氏儿具有较高的检出率、特异性和灵敏性，但是假阳性率较高，而行三联血清指标联合超声有助于降低假阳性率，增加筛查阳性预测值。产前彩色多普勒筛查目前已为临床胎儿畸形筛查的常用方法之一，筛查敏感期为孕15～22 周[23]。唐华等[24]研究发现，早期筛查假阳性率高于中期筛查和整合筛查，其原因考虑与早期筛查时血清学指标稳定性及部分染色体异常胎儿没有妊娠到孕中期即发生自然流产关系密切；比较发现，联合筛查效果优于单次筛查,是因该方法是将孕妇早中期血清学筛查指标结合孕妇年龄、体重等相关因素综合评估风险，虽经济费用较高，但评估风险的客观性更强，利于降低假阳性率, 减少不必要的有创性产前诊断。顾而洲等[25]提出，早孕期11～13周血清联合NT检查唐氏综合征儿检出率显著高于孕中期，而血清学和超声联合后明显降低假阳性率。彭薇等[26]报道，早孕期血清学筛查效率低于孕中期，而联合NT检查可提高检出率。

综上，联合筛查能在最大程度上弥补孕早期筛查的不足，就目前研究结果来看，将孕早期B超NT扫描结合早中期血清综合筛查用于唐氏儿的筛查中，有利于提高诊断的阳性预测值，减少误诊发生。在有条件的机构建议推行联合筛查。