传统手术与射频消融术治疗原发性肝癌术后肝内复发的临床研究

张黎

(桂林市人民医院肝胆外科，广西 桂林 541002)

原发性肝癌是全球公认的发病率高、死亡率高的恶性肿瘤，由于我国病毒性肝炎病人和慢性肝病病人数量庞大，原发性肝癌的在我国发病率逐年攀升，严重威胁着居民的身心健康[1]。目前对于原发性肝癌术后复发的患者再次手术治疗是最为常见且有效的方法之一，但是再次手术对患者的身体造成较大的损伤，同时对患者的手术指标的把控更加严格。射频消融术相比于传统手术治疗，它具有损伤小，手术时长短，能够治疗的病人范围更广，被认为是一种较为安全有效的微创肿瘤治疗技术[1,2]。我科通过传统手术与射频消融术治疗术后肝内复发原发性肝癌的临床研究，取得了令人满意的效果，值得肿瘤科及介入科医师借鉴，现报道如下：

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肝胆外科自2015年1月1日至2017年1月1日收治的原发性肝癌术后肝内复发，但无肝外转移[3]的患者50名，随机分为2组，25名患者采用射频消融术治疗，设定为射频组；25名患者采用再次传统手术治疗，设定为手术组。射频组25名患者中，年龄46～73岁，平均年龄59.31±3.34岁，平均病灶个数2.43±0.68个，最大瘤体平均直径4.11±0.25 cm；手术组25名患者中，年龄49岁-76岁，平均年龄58.36±4.12岁，平均病灶个数2.25±0.78个，最大瘤体平均直径4.08±0.13 cm。各组患者年龄、病灶个数、瘤体直径等患者基本信息对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署相关知情同意书，确保患者知情权等相关权益。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

患者均为原发性肝癌术后复发患者；单发病灶的瘤体直径不大于5 cm，多发瘤体的病灶数小于4个；无肝外转移；未进行过免疫治疗。

1.2.2排除标准

肝外转移患者；原发病灶非肝部患者；无法进行回访的患者。

1.3 方法

1.3.1射频消融治疗方法

患者术前禁食水，采取平卧位，采用超声或者CT引导下进行肿瘤位置定位，标记穿刺点，穿刺点选择要避开肝内大血管和胆管。常规消毒铺巾，麻醉方式采用0.5%利多卡因局麻。将射频消融机功率调为30-50 W之间，温度设定为90-105℃之间，对于瘤体直径≤3 cm的，可以采用单针单点穿刺后进行射频消融治疗，对于>3 cm的瘤体进行多极多针单次射频消融治疗，单针单点穿刺射频消融时长为5-10 min，多极多针单次射频消融时长设定为15-20 min。需要注意是射频治疗的范围应在病灶范围的基础上向外延伸1 cm左右，以便肿瘤组织被完全杀灭。射频消融治疗结束后，应在超声引导下进行超声造影，确保所有的病灶都已杀灭，发现残留病灶及时进行再次射频消融。拔针时，将射频针的温度升温至75℃，起到止血目的[4,5]。

1.3.2手术治疗方法

患者采取全麻方式，采用腹腔镜或开腹的方式进行探查，结合影像学的诊断结果，定位复发病灶位置，并按照预切线切除瘤体组织，采用电凝或者缝合法进行止血，切除的组织放入标本袋，送往病理科进行病理诊断，同时在创面留置引流管，术后给予对症治疗。

1.4 观察指标

①两组患者的平均住院天数、手术时间、术中出血量；②两组患者治疗后2周的并发症情况及术后舒芬太尼镇痛使用率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 治疗情况

平均住院天数、手术时长、术中出血量比较：两组患者的均住院天数、手术时长、术中出血量，射频组的患者平均住院日、手术时长、术中出血量均小于手术组(P<0.05)，见表1。

表1 平均住院天数、手术时长、术中出血量比较

注：与手术组相比，*P<0.05。

2.2 并发症及术后舒芬太尼镇痛使用率

通过比较并发症情况及术后舒芬太尼镇痛使用率，射频组的相关并发症发生情况明显优于手术组，射频组舒芬太尼镇痛使用率低于手术组(P<0.05),见表2。

3 讨论

射频消融作为一种热消融疗法，利用肿瘤细胞耐热性差的特点，通过超声或者CT引导下定位，能够准确找到病灶位置，因此，患者损伤小，副作用少，患者治疗的依从性高。虽然，临床上对于射频消融是否能完全达到手术治疗的效果，还正处于研究阶段，但是为无法接受二次手术治疗的复发患者提供了一条新的治疗途径[6]。

表2 两组患者的并发症情况及术后镇痛药物使用率(n=25)

注：与手术组相比，*P<0.05。

肝癌射频消融术本质上属于介入治疗的范畴，同样具有介入治疗一般具有的微创优势。一般来讲，绝大多数肝癌射频消融治疗都是在局部麻醉下经皮肤进行的，为减少治疗过程中的不适，同时会给予一定量止痛及镇静药物。就创伤程度来讲，如果仅为单个病灶，皮肤仅需要针孔大小创面即可完成手术。所以能以如此小的创伤完成治疗过程，在于两个因素：一，适应症的严格把握，不适合进行射频消融术的坚决不勉强进行；二，先进的影像导航设备的帮助。目前来讲，治疗一般在CT引导下进行，部分在超声引导下进行，或者在DSA设备引导下进行。影像设备技术的发展日新月异，保证了对射频消融针穿刺过程的精确导航，保证了治疗效果。特殊情况下，治疗也可以经腹腔进行，或者开腹，或者经腹腔镜引导。一些特殊部位的肿瘤，经皮途径可能无法进行射频消融术，但经腹腔途径可以进行治疗。如肝脏边缘的肿瘤。不可否认，经腹途径扩大了射频消融术的适应症，但经腹腔途径的创伤远远超过经皮肤途径，而且也需要进行全身麻醉。对患者的全身情况有更高的要求，以保证手术的安全性。肝癌射频消融术是目前治疗肝脏肿瘤应用最广泛的热消融技术，但“热沉降效应”限制了射频消融凝固性坏死范围，且肿瘤不完全消融亦是肝癌治疗失败主要原因。目前一些学者已在着力于克服这些影响肝频消融疗效的问题。研究表明，降低肿瘤的血流量可以明显提高射频消融导致的凝固性坏死效应，阻断门静脉或肝动脉的血流可以明显提高射频消融凝固性坏死的范围。目前研究报道增加肝癌射频消融术效率的方法有：(1)动脉球囊闭塞术，通过堵塞供应肿瘤的动脉从而达到更大的消融范围；(2)肝癌射频消融术过程中，临时阻断肝静脉或门静脉的分支，可以安全有效地促进较大肿瘤或与毗邻血管关系密切肿瘤的消融；(3)当肿瘤靠近重要脏器或肠道组织时人为制造腹腔积液，向腹膜内注入5%葡萄糖溶液致使肿瘤与肠道组织分离，避免热损伤消融区内的“热沉降效应”。然而，对肝脏主要血管的阻断容易造成缺血-再灌注损伤，甚至造成肝功能的永久性伤害。

总之，射频消融术在肝癌多学科综合治疗领域中的作用日益明显。随着射频消融技术的发展以及肝癌综合治疗观念的深入，射频消融在肝癌综合治疗中的地位得到越来越多的认可。相信随着医疗技术的进步、设备的更新和经验的积累，射频消融治疗肝癌的疗效会不断提高，适用的范围将会进一步扩展。

综上所述，对原发性肝癌术后复发采用射频消融技术治疗，可以有效缩短手术时长和住院天数，降低住院费用，同时降低患者并发症的发生和镇痛药物的使用，大大提高了患者的生存质量和经济压力。