检测干扰致血清雌二醇浓度假性升高2例报道及文献复习

李淑颖，王林杰，陈适，陈歆琦，王曦，聂敏，伍学焱，茅江峰*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.内分泌科；2. 检验科，北京 100730)

雌二醇(E2)是促进两性分化和维持女性第二性征的重要激素。联合测定E2和促性腺激素水平，有利于青春期发育状态的评价[1-2]和更年期诊断[3]。E2能够促进骨骼发育，加速骨骺闭合，影响最终身高。因此，E2测定不准容易导致临床疾病的误诊误治。放射免疫法是以往E2水平测定最常用的方法[4]。近10年来，化学发光法逐渐取代放射免疫法。目前，有多种稳定的仪器及配套试剂可用来测定E2水平。常用厂家的仪器型号有贝克曼DX1800、罗氏e601、雅培I2000和西门子IMULITE。很多原因可导致E2的测定异常，例如，性激素结合蛋白(SHBG)[5]、药物、异嗜性抗体(HA)、人抗动物抗体、自身抗体等因素影响，均可引起E2测定水平异常。本文通过分析E2水平异常升高的两例患者的诊治经过，探究不同仪器和试剂测定E2水平的差异，以及错误测定给临床带来的影响。

资料与方法

一、研究对象

北京协和医院收治的两例雌激素异常升高患儿，分别以“中枢性性早熟”和“身材矮小”为主诉就诊。病程中反复检测E2水平均明显升高。

二、研究方法

回顾性分析两例患者的临床表现和治疗经过，记录多次测定E2的结果。选取同一份血清，使用不同仪器和试剂对E2进行测定，记录相应的结果。比较各数据的差异。查阅相关文献，探讨E2水平假性升高的原因。

结 果

一、临床资料

病例1，10岁9个月男童，以“乳房增大2年”为主诉于2016年12月就诊于我院。患儿在8岁时有双侧乳房一过性增大，并出现胡须、阴毛。近两年未有乳房进行性增大，无变声，无生长速度加快。查体：幼稚面容，身高128 cm(-2SD，即低于同性别同年龄儿童平均身高2个标准差)，双乳B1，肌肉发达，阴毛P2，双侧睾丸约10 ml。辅助检查：甲状腺功能正常，左旋多巴生长激素(GH)兴奋试验中GH max 13.7 ng/ml[正常值(N)≥10 ng/ml]，胰岛素样生长因子-1(IGF-1)441 ng/ml(N：156～468 ng/ml)，FSH 4.6 U/L，LH 2.4 U/L，E2521.1 pmol/L(N：18.6～176.2 pmol/L)，孕酮 1.59 nmol/L(N：0.95～3.17 nmol/L)，T 0.11 nmol/L(N：0.05～0.10 nmol/L)，17α羟孕酮(17a-OHP) 0.6 ng/ml(N≤3.0 ng/ml)，癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(APF)和人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)正常。骨龄13岁。乳腺超声示双侧腺体厚0.5 cm。垂体增强MRI未见异常。拟诊“中枢性性早熟，高雌激素血症”，始予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，亮丙瑞林)3.75 mg皮下注射，每月1次治疗。用药4个月后，测定LH 0.8 U/L，FSH 2.1 U/L，T 0.014 nmol/L，E2334.0 pmol/L；为降低E2水平以延缓骨骺闭合，在家属签署知情同意书后，加用芳香化酶抑制剂(来曲唑)1.25 mg qd。此后每月复查E2水平仍偏高，逐渐增加来曲唑剂量到2.5 mg bid。监测E2仍在325.7～413.6 pmol/L范围。为进一步排查是否存在分泌E2的肿瘤，行全身PET-CT和睾丸彩超，均未见异常。为阻断E2作用，于2017年11月30日加用雌激素受体拮抗剂他莫昔芬5 mg bid。此后多次复查E2水平仍异常升高(见表1)。

病例2，10岁女童，以“身高增长迟缓3年”为主诉于2015年6月就诊我院。患者在7岁时发现身高较同龄儿童偏矮，每年身高增长4～5 cm，无加速生长，无乳房发育和阴毛生长，无月经来潮。查体示营养良好，面部五官无畸形，发际不低，脊柱四肢无畸形，身高130.7 cm(-1.5SD)，双乳B1，阴毛P1，幼女外阴。辅助检查示IGF-1 187 ng/ml(N：156～468 ng/ml)，GH 0.1 ng/ml(N<2 ng/ml)，FSH 2.9 U/L，LH 0.1 U/L，E2664.3 pmol/L(N：18.6～176.2 pmol/L)。1月后多次复查E2469.8～690.0 pmol/L(见表2)。骨龄11岁；垂体MRI示腺垂体体积较小；子宫附件超声示始基子宫，双侧卵巢未显示。

二、不同仪器和试剂测定的E2水平

病例1于2018年7月26日(住院期间)将同一份血清分成6份，分别送各处检测E2水平：本院不同科室的3台贝克曼DX1800仪器测定E2浓度分别为318.4 pmol/L、389.0 pmol/L和348.7 pmol/L，而外院甲(雅培I2000)、外院乙(罗氏e601)和外院丙(西门子IMULTE)的检测结果为E2水平低于可测定值的下限(见表1)。

病例2于2015年8月(住院期间)将同一份血清分成4份，分别送本院和外院测定E2水平：本院贝克曼DX1800仪器测定E2浓度为690.0 pmol/L，外院甲(雅培I2000)、外院乙(罗氏e601)和外院丙(西门子IMULTE)测定的E2浓度均低于可测定值的下限(见表2)。

表1 病例1诊治过程中多次测定E2水平情况

注：*均为E2测定后调整的用药方案；GnRH-a为亮丙瑞林微球缓释制剂，3.75 mg，每月1次，皮下注射

表2 病例2诊治过程中多次测定E2水平情况

讨 论

以上两患者在本院诊疗期间，多次测定E2水平明显升高。换用不同厂家试剂进行测定后，确诊为假性E2升高。病例1因E2升高及骨龄提前，应用芳香化酶抑制剂(来曲唑)抑制睾酮向E2转化，应用雌激素受体拮抗剂(他莫昔芬)拮抗雌激素作用。病例1被确诊为中枢性性早熟，明确诊断后继续予GnRH-a治疗，停用了来曲唑和他莫昔芬；病例2被确诊为GH缺乏症，予重组GH规律治疗。两例患者在明确E2水平后，排除了干扰因素，明确了治疗方向。

雌激素水平在评价青春发育疾病中具有重要作用，因此E2水平的检测错误可能导致临床误诊。反复测定和不当治疗，会增加患者的经济负担和医疗风险。有文献报道，1位39岁拟行试管婴儿的女性，多次化学发光法测定E2水平明显升高。应用GnRH-a 3周后，E2仍高达约1 500 pmol/L，患者因而终止了试管婴儿流程[6]。随后，研究人员随血样进行萃取处理，并利用放射免疫法进行反复测定，结果显示E2水平为36.7 pmol/L。因此作者推测，血液中可能存在某种水溶性物质干扰了E2水平检测。另1位无症状的62岁绝经后女性，化学发光法测定血E2水平高达3 072 pmol/L(N≤55 pmol/L)，同时睾酮和孕激素也明显升高。改用液态质谱法测定的E2水平为零。作者推测，患者同时存在的丙种球蛋白血症，可能引起E2水平假性升高[7]。本文中两例患者，病例1因E2升高而进行了多项检查，并采用了多种药物治疗；病例2也存在因E2水平升高而误治的风险。

SHBG升高是引起激素测定异常的常见原因[4，8]。目前所测定的血清E2，为血液中总的E2含量，包括游离E2和与SHBG结合的E2。在免疫分析法中，因结合蛋白或非特异性蛋白升高导致的检测干扰高达80%[9]。引起SHBG升高的常见原因包括甲亢、慢性肝炎、口服达英35或其他避孕药物、妊娠等[10]。SHBG升高可导致E2检测出现异常升高。本文中两例患者经检测SHBG均属于正常范围，不考虑SHBG过多所致性激素水平异常升高。

内源性抗体，包括HA、人抗动物抗体以及自身抗体[9，11]，也可引起性激素测定水平异常。HA是由已知的或未知的抗原物质刺激人体产生的、具有足够滴度、能与多个物种的免疫球蛋白发生微弱结合的、具有多重特异性的免疫球蛋白。HA能够和与原抗原毫无关系的新抗原发生反应。这种与被检物质化学结构不同但活性相似的物质，称为异嗜性抗体。HA可以与许多动物免疫球蛋白Ig的Fc、Fab和F(ab’)2片段结合，模拟被测抗原的免疫活性，同时结合捕获抗体、标记抗体或标记抗原而干扰测定。目前，市场流通的各试剂盒所使用的免疫试剂抗体均来源于试验动物。如患者体内含有HA，这些HA可与试剂抗体结合，从而干扰激素测定[12]。人抗动物抗体具有高亲和力，可定向结合到动物的抗原表位上，这些特异性抗体可通过桥联的方式与其对应物种的抗体结合。当被测样本中含有人抗动物抗体时，该种抗体也可干扰免疫测定[13]。本院贝克曼仪器，应用的检测试剂属于抗兔抗体。追问病史后发现，病例1患儿在1岁时曾饲养过兔子。因此推测，患儿体内存在的HA或因接触兔子而产生的抗兔抗体，干扰了E2的检测。

自身抗体是机体在免疫失调情况下出现的针对自身组织或细胞的特异性抗体。自身抗体主要干扰其对应的自身抗原的检测，例如，抗甲状腺球蛋白抗体会干扰甲状腺球蛋白的检测，抗胰岛素抗体会干扰胰岛素和C肽的检测[11]。针对类固醇相关的抗体，有睾酮抗体的报道[14]，尚没有E2抗体的报道。类风湿因子(RF)是一种针对IgG Fc片段产生的自身抗体，具有一定特殊性。由于多种动物与人的免疫球蛋白IgG的Fc段具有一定同源性，因此以动物源性抗体作为检测试剂时，RF同样能干扰免疫检测，导致检测结果出现假性降低或升高[15]。

单克隆γ球蛋白血症，由B淋巴细胞或浆细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸序列和蛋白质结构的Ig分子或片段[7]。γ球蛋白可结合检测抗体，从而引起免疫分析干扰。有文献报道，单克隆γ球蛋白血症患者，同时存在多种激素(包括E2、睾酮、孕酮)测量水平假性升高。换用放射免疫法或质谱法，能准确测定真实的E2水平[7]。与此机制类似，本周蛋白、淀粉样蛋白质和冷球蛋白等，也可干扰性激素的测定[15]。本文两位患儿，免疫球蛋白(Ig)和蛋白电泳均未见异常，可除外γ球蛋白增多引起的测定异常。

此外，其他一些因素也可引起E2测定水平升高：(1)抗肿瘤药物氟维司群，分子结构与雌激素非常相似。在化学发光法中，氟维司群被当成雌二醇而错误检出，造成检测结果假性升高[16]；(2)雌激素受体拮抗剂(如他莫昔芬)，药物阻断了E2的作用，引起雌激素反馈性真性升高[17]；(3)补体可通过与IgG的Fc片段结合，干扰免疫检测的结果[15]；(4)溶菌酶是一种专门作用于细菌细胞壁的酶类，可结合等电点较低的Ig，干扰免疫检测结果。

综上所述，我们认为，体内存在抗兔子抗体可能是导致病例1雌激素测定假性升高的主要原因，因为患儿有明确的兔子接触史。病例2雌激素假性升高的原因不详。本研究还提示，当E2的测定水平与临床表现不一致时，医生需考虑到SHBG、药物、HA、抗动物抗体、自身抗体，以及不同检测方法、甚至不同仪器和试剂盒对测量结果的影响。将同一份血样送至不同仪器或应用不同检测方法进行测定，有助于获得E2的真实浓度，降低因检测错误而导致的医疗风险。