手术并发症与肝硬化患者Child-Pugh分级的关系

王 皓，阿吉德

(青海省人民医院a.ICU； b.普外科，青海 西宁 810007)

随着人们生活水平的升高，外出就餐及饮酒逐渐成为居民的习惯，乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎患者逐年增长，其中有大部分人未及时就诊及治疗，发展为肝硬化。而在此基础上合并其他疾病时病情往往更加严重。与非肝硬化患者相比，肝硬化合并外科疾病术后并发症发生率及病死率明显上升。合理选择手术患者以及术前正确的评估能避免许多外科意外。肝硬化患者外科手术并发症和死亡率与肝硬化严重程度及肝功能密切相关[1-2]：肝硬化Child-Pugh分级A级患者与无肝硬化患者相比术后并发症发生率无明显上升；肝硬化Child-Pugh分级B级者可经积极治疗待肝功能改善后再手术治疗；而肝硬化Child-Pugh分级C级者应避免手术治疗。虽然Child-Pugh分级B级患者经治疗达到A级后可再行手术治疗，但术后并发症发生率是否与A级患者的一样，国内研究较少。本研究对需要手术治疗的213例肝硬化患者进行回顾性分析，探讨手术并发症与Child-Pugh分级的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集青海省人民医院2008年1月至2016年12月需要手术治疗的肝硬化患者213例。所有患者均为术前影像学提示肝硬化，实验室指标肝纤维四项均升高，术后肝组织活检病理学报告为肝硬化。213例入院后Child-Pugh分级为A级患者126例(Child A级组)，男74例，女52例，年龄(41.21±9.59)岁，其中肝癌45例、门脉高压症57例、其他24例；Child-Pugh分级为B级患者87例(Child B级组)，男54例，女33例，年龄(44.52±9.47)岁，其中肝癌29例、门脉高压症42例、其他16例。2组性别、年龄及疾病构成比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备及术后处理

术前对Child B级的患者进行治疗使其达到Child A级，包括应用保肝药物、输注血浆、输注纤维蛋白原、应用白蛋白、应用利尿剂、补充维生素K1、补充支链氨基酸、输注血小板等治疗。术后处理：暂禁饮食，肠外营养支持，常规行抗生素预防感染，应用保肝药物，纠正低蛋白，纠正凝血紊乱，术后通气后逐渐恢复饮食。

1.3 观察指标

观察2组患者术后并发症(包括切口感染、难治性腹水、肝功能指标进一步升高、总胆红素进一步升高、肝性脑病、肾功能不全、腹腔感染、肺部感染)发生率及术后1个月病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，2组间计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组术后肝功能指标进一步升高和总胆红素进一步升高发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；Child B级组术后切口感染、难治性腹水、肝性脑病、肾功能不全、腹腔感染、肺部感染发生率和术后1个月病死率均明显高于Child A级组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组术后并发症发生率及术后1个月病死率比较

3 讨论

肝脏是人体最大的腺体，其主要生理功能包括代谢、胆汁生成和排泄、解毒、免疫、制造凝血因子等。而肝硬化患者的以上功能均受到严重的不可逆的影响。这些不利影响均可成倍增加手术风险，如术后发生大出血、难治性腹水、肝功能衰竭、感染、脓毒血症等并发症，病死率也会显著增高[3-4]。因此，准确地评估肝硬化患者的手术风险，寻找影响术后并发症和增加死亡风险的术前因素，可以有效地避免手术的负面创伤。

一般认为，术前Child-Pugh C级者因术中及术后病死率极高所以建议保守治疗；Child-Pugh分级B级患者经积极治疗后达到A级后即可行手术治疗；Child-Pugh A级者可以完善术前准备直接行手术治疗。本研究结果显示，入院时Child-Pugh B级者术后并发症(切口感染，难治性腹水，肝性脑病，肾功能不全，腹腔感染，肺部感染)和术后1个月病死率较入院时Child-Pugh分级A级患者明显升高(P<0.05或P<0.01)。这与其他研究结果大致相同：张驰等[5]的研究发现，肝功能Child-Pugh B级者行胃癌D2清扫术后并发症发生率比Child-Pugh A级者明显升高；胃癌合并肝硬化Child-Pugh A级患者宜行胃癌D2根治术，而Child-Pugh B级的患者宜行胃癌D1根治术，或选择缩小手术。姚豫桐等[6]研究显示，术前Child-Pugh A级比B级者术后并发症显著减少(P<0.05)。KIM等[7-8]研究发现手术类型、Child-Pugh评分和终末期肝病评分模型是肝硬化患者术后并发症发生率和死亡率的独立危险因素。造成本研究结果可能的原因有：1)肝脏代谢功能受损，白蛋白合成减少。血管内胶体渗透压减低，第三间隙漏出液增加，感染概率增加，使手术部位愈合延迟。胶体渗透压的降低同时也会影响机体血容量的下降，进而影响肾脏灌注，严重时可出现肝肾综合征。2)手术对肝功能也有一定的损伤，机体应激产生的过量炎症因子对肝细胞本身就有毒性作用，而肝硬化时肝细胞在清除炎症因子能力也呈阶梯式下降，这些导致了机体炎症及抗炎因子的失衡。3)肝脏也是人体最大的免疫器官，肝硬化时，肝脏的免疫功能下降，机体的肠道内分泌型IgA减少，容易发生肠道细菌移位，严重时可造成菌血症及原发性腹膜炎。综合以上因素，入院时Child-Pugh B级者肝功能较A级差，其术后的并发症也较多。

但也有研究显示，Child-Pugh A级与Child-Pugh B级经过治疗达到Child-Pugh A级患者的术后并发症无明显差异：汤明胜等[9]回顾分析124例肝硬化患者行LC的术后并发症，结果显示Child-Pugh A级组的术中出血量、术后并发症发生率、术后住院时间及住院费用与Child-Pugh B级组比较差异无统计学意义(P>0.05)；王振龙等[10]研究发现，Child-Pugh A级的患者术后并发症发生率(3/45)与Child-Pugh B级患者(4/20)比较差异无统计学差异(P=0.109)；吴贤等[11]的研究显示术前肝功能评估为Child-Pugh A级者的术后并发症发生率为7.2%，Child-Pugh B级的术后并发症发生率为9.5%，两者比较差异无统计学意义(P=0.328)，且Child-Pugh A级和B级术中失血量比较差异无统计学意义(P=0.252)。以上研究与本文结果相左，可能因其为单中心回顾性研究，本研究也为历史性队列研究，与随机对照研究比较实验证据级别低，期待多中心试验的进一步研究。

根据本研究结果，笔者认为Child-Pugh B级患者术前应进行充分的评估，即便经过保守治疗使其暂时达到A级，术后出现的并发症也会显著升高。但Child-Pugh评分提供的围术期并发症发生率及死亡率的估计无法取代外科医师的精准术前准备、仔细的术中处理、严密的术后监测及术后并发症的早期发现[12]。对于部分Child-Pugh B级的患者，手术是否能给患者获益，能达到什么疗效，这是一个成熟外科医师应当考虑的。