气道峰压差判断双腔管位置的麻醉学研究

董 凡 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳市文圣区中心医院麻醉科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

Robershaw双腔管（Ro-DLT）插入到位与否，关系到某些胸科手术中患者生命体征能否保持平稳和手术可否顺利进行；可以说Ro-DLT准确到位是手术成功的重要保证。临床上判断双腔管位置的方法很多[1-2]，支纤镜引导法最准确，但较繁琐；听诊法简单，但有误诊。如何提高听诊判断Ro-DLT临床到位的准确率是本研究目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组200例ASA1～2级择期胸腔镜下行左右胸交感神经干切断术治疗双手多汗症患者，年龄20～55岁，平均年龄29.3岁，男94例，女106例，术前除双手多汗外无其他异常，胸部X线摄片未见异常。

1.2 麻醉方法：鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg术前30 min肌注。异丙酚2 mg/kg、芬太尼0.1 mg、维库溴铵0.08～0.12 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg、静脉快速诱导，经口插入左侧Ro-DLT（男37#、女35#）后接ohneda210型麻醉机行机械通气，分钟通气量（MA）100 mL/（kg·min），呼吸频率（RR）12～15次/分，氧气流量（Flow）2 L/kg，呼吸比（1∶E）1∶1.5。上述参数术中保持不变，异氟醚维持麻醉。手术时行单肺通气，先左侧卧位左单肺通气，委陷右肺以切断右胸交感神经。后改右侧卧位右单肺通气，委陷左肺以切断交感神经。

1.3 分组：本组200例患者随机分成两组，A组104例（对照组）插管后手控单肺通气，听诊器诊断Ro-DLT临床到位后接麻醉机行机械通气，用Datex气体分析仪监测两单肺气道峰压（Ppeak）和肺顺应性（ComP)，并调整导管使两肺Ppeak差至最小、两肺ComP较接近，观察此时胸腔镜下所见肺通气委陷情况。B组96例（试验组）常规听诊器诊断Ro-DLT临床到位后再故意深插Ro-DLT，然后用Datex气体分析仪监测两单肺气道Ppeak和Comp，并使之较A组有较大差距然后固定导管接麻醉机行机械通气，观察此时胸腔镜下所见肺通气委陷情况并比较其差值。

1.4 统计分析：比较两组数据，应用数据统计软件SPSS进行统计分析，数据以±s表示，经方差分析和t检验判断组间差异，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

A组104例，导管对位良好、肺委陷与膨胀容易，其左右单肺Ppeak值相差最多不超过4 cm H2O，且左右肺ComP 15 mL/cm H2O以上，左右肺ComP值相差不大。B组96例人为插管过深者，导管对位不好，肺委陷与膨胀困难，左上肺叶暗红，需退管才使左上肺委陷与膨胀。左肺Ppeak较右肺高出6.5 cm H2O以上，左肺Comp 13 mL/cm H2O以下，左右肺Comp差值增大。其中8例导管过深者，听诊两肺呼吸音未发现异常。

3 讨 论

气道峰压（Ppeak）是充气过程中最高的气道压力，与TV、I∶E、Flow及气道阻力（Raw）等有关。在TV、RR、I∶E、Flow保持恒定及无支气管痉挛和分泌物堵塞气道的情况下，Ppeak的高低可精确地反映气道受阻情况，即Ppeak的高低与Ro-DLT到位与否关系密切。通常情况下，尽管右肺容量大于左肺容量[3]，但单肺通气时无病变的左右肺Ppeak及ComP应无多大差别。本研究结果显示，A组胸腔镜下证实Ro-DLT临床到位时，左右肺Ppeak数值相差不超过4 cm H2O及左肺Comp的数值不低于15 mL/cm H2O；B组左右肺Ppeak和左右肺Comp差值增大，胸腔镜下亦证实Ro-DTL对位不好，肺通气不良、肺委陷与膨胀困难，需调整导管至胸腔镜下见肺通气良好时，Datex气体分析仪亦显示左右肺Ppeak和Comp相差不大与A组相近。所以说左右肺Ppeak和Comp与Ro-DLT对位准确与否具有相关性。当Ro-DLT插入过深致左上肺叶支气管被堵，只有左下肺叶支气管可通气时，左肺可通气支气管横断面积减少约一半，使Raw急升，致左肺Ppeak较未受阻的右肺Ppeak高出6.S cm H2O以上.因为ComP=△V/P△，当左上肺叶支气管被堵时，进入左下肺的气体容量依旧为原设定潮气量（△V)，致左肺Ppeak(P△）明显升高。Comp随Ppeak上升而同步下降至左右肺Comp数值差值增大。不同人的Ppeak高低不一，且影响因素多，有人以3.4、3.9、4.4Kap(34、39、44 cm H2O）定为OLV时Ppeak的上限来计算DLT位置异常诊断符合率[4]，两组患者罕见如此高的Ppeak，有的单肺Ppeak才13 cm H2O，有的23 cm H2O以上。但Ppeak＞23 cm H2O者未必有气道受阻现象，而Ppeak 21 cm H2O者却被证实为Ro-DLT过深阻塞左上肺。因此，导管位置异常不单表现为Ppeak升高，主要是两单肺Ppeak差的增大。因为影响Ppeak因素很多，如TV、I∶E、Flow及Ro-DILT口径等，但对同一人而言，这些因素对左右肺的影响是一样的，左右差异应不大。若左右单肺Ppeak数值相差7 cm H2O以上，则数值高的一侧为气道受阻（左侧数值高者如本研究所示导管过深致左上肺叶支气管被堵；右侧数值高者临床所见为导管过浅致左支气管充气套囊部分堵塞右主支气管开口）；若左右肺Ppeak数值差在4～6 cm H2O，多为导管偏深或偏浅，以致导管前端部分堵塞左上肺叶支气管或右主支气管。此时，适当调整Ro-DLT的深浅度，常可使两侧的数值接近。不管患者Ppeak高与低，只要两单肺Ppeak值接近（＜4 cm H2O)，导管一般无异位，除非Ro-DLT太浅只停留在气管内。单用听诊方法，由于受到胸壁厚度、声音传导及麻醉者听诊觉差异等方面因素的影响常使部分导管异位者被漏诊或误诊。故有报道，单凭听诊判断Ro-DLT到位失误率50%。而用仪器监测肺Ppeak的改变可迅速精确地显示在萤屏上，因此在没有支纤镜的情况下，用仪器监测左右单肺Ppeak和Comp可帮助提高听诊判断双腔管临床到位准确率[5-6]。

表1 临床到位与过深时单、双肺通气（Ppeak和Comp值（

表1 临床到位与过深时单、双肺通气（Ppeak和Comp值（

注：与A组相比*P＜0.01

images/BZ_197_177_2507_2302_2598.pngPpeak(cm H2O) 12.28±2.19 15.80±1.78 15.60±1.76 0.91±0.20 14.2±1.76 24.32±2.49 16.20±2.24 8.10±1.33*Comp mL/cm H2O) 38.56±6.47 19.28±3.92 21.04±4.22 28.9±4.06 10.30±2.15 20.90±4.29