降钙素原变化率指导慢性阻塞性肺疾病急性发作期机械通气治疗中的撤机时机分析

茹 晓 胡 华*

（山东省胸科医院，山东 济南 250013）

呼吸机支持治疗是慢性阻塞性肺疾病急性发作期伴有呼吸衰竭主要治疗方式。特别是有创呼吸机辅助支持可以快速打开气道，缓解气道痉挛，解除二氧化碳潴留，改善氧合，快速纠正呼吸衰竭。但有创支持也存在肺泡压增加，气胸发生率升高。同时，肺部感染、呼吸机相关肺炎发生率增加。但过早拔管，又存在呼吸衰竭解除不完全，再插管率上升等问题。因此，寻找快速切换时间点一直是临床研究热点[1]。既往对于二者切换时间点判断主要依靠操作者临床经验或肺部感染控制时间窗等理念指导，其疗效有待提高[2]。有研究[3]发现血清降钙素原是慢性阻塞性肺疾病病情严重性判断的血清生物学标志物。研究目的试探讨依据血清降钙素原变化率指导慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者机械通气治疗中撤机时机选择

1 对象与方法

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者临床疗效比较

1.1 研究对象： 选择2017年6月至2018年12月诊断慢性阻塞性肺疾病急性发作期伴有呼吸衰竭患者140例，男70例，女70例；平均（64.42±3.19）岁。慢性阻塞性肺疾病符合2010年中国医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断。排除标准：①合并气胸、肺癌及其他间质性肺疾病等患者；②严重肝肾功能不全；③严重系统性疾病及结缔组织疾病。本研究得到医院伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属的知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究分组：两组患者入院后均给予有创呼吸机通气支持治疗。依据患者撤机时机不同分为观察组与对照组，各70例。 治疗前，两组患者性别、年龄、病程、伴随基础疾病等一般资料差异有统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.3 研究方法：2组患者入院后均每日给予检测血清降钙素原、血常规与血气分析。以首日检测数据为基准值计算血清降钙素原水平变化率。观察组患者以血清降钙素原水平变化率＞50%为拔除气管插管，撤离有创呼吸机支持，换用序贯无创通气支持治疗。对照组患者依据治疗过程中“肺部感染控制窗”时机出现为撤离有创呼吸机支持，序贯无创通气治疗指征。肺部感染时间窗诊断符合2017年中华医学会重症医学分会编著的《重症医学》研究生教材第一版。诊断标准：①X线片肺部炎症渗出性病变基本吸收；②气道分泌物减少；③痰液稀薄、咳痰有力；④无发热；⑤外周白细胞总数下降；⑥呼吸机支持力度下降。

1.4 临床指标：比较两组患者有创通气支持时间、48 h再插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院时间、治疗费用。48 h再插管率是指患者在第一次有创通气支持治疗好转，给予撤机拔管后48 h内患者因病情加重，出现呼吸衰竭，再次给予气管插管通气支持治疗的比例。呼吸机相关肺炎诊断符合中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）。有创通气支持时间是指患者发病后给予气管插管，有创呼吸机支持治疗，插管待机时机（d）。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验分析，以（±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，以率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

临床疗效：研究组患者有创通气支持时间、总机械通气支持时间、呼吸机相关肺炎发生率、呼吸重症住院时间、住院时间、治疗费用明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者48 h再插管率、病死率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病是临床常见的呼吸系统疾患，临床发病率高，部分患者症状反复发作，严重影响患者生活质量。既往有研究[4]显示慢性阻塞性肺疾病急性发作期是目前呼吸内科住院患者最常见病种之一。急性呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性发作期最常见的并发症。呼吸机支持治疗是呼吸衰竭治疗的主要方式。依据支持力度不同，分为有创呼吸机辅助通气与无创呼吸机辅助通气两种不同治疗方式。鉴于有创呼吸机辅助支持可以加重肺部感染、延长待机时间，增加呼吸机依赖等，因此，如何最大限度减少有创呼吸机支持时间成为临床关注焦点。既往对于有创-无创呼吸机支持转换时机主要依靠医师临床经验，个体差异较大。近年来，有研究[5]提出肺部时间窗的概念，指出以肺部时间窗为有创-无创呼吸机转换时间点可以显著减少呼吸机相关肺炎发生等并发症。临床实践也证明依靠肺部时间窗理念确实可以患者48 h内再插管率，但由于肺部时间窗时机判断需要多种条件综合，部分条件临床操作繁琐，时间延误较大。有研究统计依据肺部时间窗作为脱机拔管时间点，显著延长了患者插管待机时间，增加了呼吸机肺炎发生率、部分患者存在脱机困难，呼吸机依赖现象。由于慢性阻塞性肺疾病患者多存在病史较长，肺泡膨胀、气道重塑，其器质性结构不同程度地受到破坏，因此，其结构屏障较弱，较易受到外部环境影响。有创气管插管损害了呼吸系统屏障，增加了感染概率，同时，由于慢性阻塞性肺疾病为慢性病长期发展过程，患者消瘦，呼吸肌肌力下降，一旦置管后，患者发生呼吸机依赖现象较为普遍。因此，寻找最佳脱机时间成为临床关注焦点。

血清降钙素原是由甲状腺C细胞分泌的小分子量多肽类激素。正常情况下，其体内含量稳定，较少受到其他因素干扰，是目前诊断细菌性感染的主要生物学标志物。既往研究[6]表明利用血清降钙素原水平的动态变化可以诊断细菌感染程度，同时，利用其水平变化可以指导慢性阻塞性肺疾病急性发作期抗生素使用。近年来，有研究[7]显示血清降钙素原也是机体氧化应激、炎性反应指标。在慢性阻塞性肺疾病急性发作期，其水平也同时反映病情严重程度。由于血清降钙素原床旁检测的便捷性，研究试分析其作为脱机时间点选择的可靠性。研究发现治疗前，两组患者性别、年龄、病程、伴随基础疾病等一般资料差异有统计学意义（P＞0.05）。研究组患者有创通气支持时间、48 h再插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院时间、治疗费用明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果表明利用血清降钙素原水平变化可以指导临床脱机拔管指征。研究不足之处在于研究样本量较小，研究结论有待深入。

综上所述，以血清降钙素原变化率＞50%为慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并呼吸衰竭患者机械通气治疗中撤机时机选择，较常规肺部感染时间窗指导撤机时机可以显著减少有创呼吸机支持时间，降低呼吸机相关肺炎发生率，降低住院时间与治疗费用。二者48 h内再插管发生率相当，值得临床推荐使用。