小切口辅助腹腔镜全直肠系膜切除术不同吻合方式的临床效果比较

殷洁烽 林聪利 张喆

直肠癌是我国常见恶性肿瘤，近年来随着人们生活方式及饮食习惯的改变，直肠癌发病率呈上升趋势[1]。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是目前临床治疗直肠癌的主要方法，具有创伤小、患者术后恢复快、效果好等优点，但部分患者仍可能出现手术相关并发症，从而影响其术后康复甚至加重病情[2-4]。研究表明，术中吻合方式与直肠癌手术并发症的发生关系密切[5]。目前，临床上常用的吻合技术是双吻合器吻合[6]。对于肿瘤位置较低或骨盆狭窄患者，双荷包吻合方式能保证手术的彻底性，操作简单、安全有效[7]。若肿瘤体积较大，骨盆腔空间相对狭小，则术中需要使用两种吻合器，因此会加重患者经济负担[8-9]。研究表明，单吻合器技术与双吻合器技术的临床效果相当，但经济成本更低[10-11]。本研究对小切口辅助TME中采取双荷包单吻合器与单荷包双吻合器方式的临床效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2013年1月至2016年1月本院收治的75例原发性直肠腺癌患者的临床资料，所有患者经直肠指诊、肠镜检查、病理活检确诊。排除合并其他恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重心脑血管疾病、肺肾功能障碍、炎症性肠病、肛瘘及严重混合痔者；存在远处器官转移者；肿瘤无法完整切除或仅能姑息性切除者；因肠梗阻、出血或穿孔等需行急诊手术者；因肿瘤位置较低行Miles术者；术前接受新辅助放化疗者；同期行预防性回肠造瘘者。所有患者行耻骨上小切口辅助腹腔镜TME，乙状结肠与直肠吻合时采取单荷包双吻合器方式37例、双荷包单吻合器方式38例。两组患者性别、年龄、BMI、下腹部手术史、美国麻醉医师协会分级、肿瘤大小、肿瘤下缘距肛缘距离、分化程度、TNM分期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者术前行常规检查，并预防性应用抗生素。术前24h予2 000ml 6.8%聚乙二醇电解质溶液口服进行灌肠清洁。所有患者行耻骨上小切口辅助腹腔镜TME。患者取截石位，气管插管全身麻醉，采用常规五孔法建立气腹，遵循TME原则游离乙状结肠及直肠，离断并结扎肠系膜下动静脉，清扫淋巴结。（1）双荷包单吻合器组：于患者耻骨上方作一长约5cm纵行切口，逐层进腹。采用荷包钳钳夹肿瘤近端乙状结肠预切断处，用2根带线的荷包针从荷包钳穿出，紧贴荷包钳，切断肠管；在吻合器的抵钉座置入肠管断端并结扎荷包线以备用。在直肠远端预切断线上方钳夹大直角钳，会阴组常规扩肛并使用0.05%碘伏生理盐水冲洗直肠残端，紧贴大直角钳远端钳夹荷包钳，缝合荷包后于两钳之间切断肠管并取出标本。清洗肛门后常规扩肛，自肛门置入吻合器，吻合器抵钉杆自肠管残端推出后收紧荷包，将抵钉杆与预先包埋的吻合器抵钉座对接旋紧，激发吻合器，完成结肠-直肠吻合。（2）单荷包双吻合器组：用长口无损伤钳夹闭肿瘤远端肠管，会阴组常规扩肛并使用0.05%碘伏生理盐水冲洗肠腔，腹腔镜下用弧形切割吻合器离断肠管。同法进腹后，用荷包钳切断肿瘤近端肠管预切断处，将吻合器的抵钉座置入肠管内并收紧荷包缝合线。取出标本，清洗肛门后常规扩肛，自肛门置入吻合器，吻合器抵钉杆自肠管残端推出后与预先包埋的吻合器抵钉座对接旋紧，激发吻合器，完成结肠-直肠吻合。肛门指检检查吻合钉是否完整、肠管充气试验检查吻合口是否完全；对于女性患者，检查阴道后壁是否无损伤。常规放置骶前引流管引流盆腔，肛管引流管自肛门置入肠腔内，通过吻合口并固定于肛周皮肤，待患者正常排便后拔管，切下的组织及标本送病理学检查。

1.3 观察指标 比较两组患者手术情况、术后并发症、肿瘤根治性指标、预后情况等指标。其中手术情况包括手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、排尿及性功能障碍、排便功能异常、住院时间、住院费用；术后并发症包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、非计划二次手术等；肿瘤根治性指标包括清扫淋巴结数、肠管远端及近端切缘长度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank法比较两组患者的生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 与单荷包双吻合器组比较，双荷包单吻合器组患者住院时间更短，住院费用更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、排尿及性功能障碍、排便功能异常等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较 双荷包单吻合器组吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄发生率均明显低于单荷包双吻合器组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者非计划二次手术比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者术后并发症比较[例（%）]

2.3 两组患者肿瘤根治性指标比较 两组患者清扫淋巴结数目、肠管远端切缘长度、肠管近端切缘长度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者肿瘤根治性指标比较

2.4 两组患者预后情况比较 双荷包单吻合器组、单荷包双吻合器组患者3年总生存率分别为87.40%、81.10%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），生存曲线见图1。

图1 两组患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

近年来，直肠癌患者生存率有所提高，但并发症明显增多[12-13]。研究表明，术中吻合技术与直肠癌手术并发症的发生关系密切[5]。本研究对小切口辅助腹腔镜TME中采取双荷包单吻合器与单荷包双吻合器方式的临床效果进行了比较。

直肠癌术后并发症主要是吻合口相关并发症，包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄[14]。吻合口出血是直肠癌术后早期严重并发症之一，临床表现为血便或排出血凝块，若不及时处理或处理不当，易造成失血性休克，甚至危及生命[15-16]。术后吻合口出血与吻合口位置、手术操作密切相关。吻合口位置越低，吻合口出血发生率越高；而术中操作不当导致血管闭合不完全，吻合口张力大、血管、黏膜撕裂等均可导致吻合口出血[17]。本研究结果发现，吻合口出血仅发生在单荷包双吻合器组。分析原因，双荷包单吻合器吻合时，医生可凭借手指触碰包括肿瘤在内的荷包钳，避免吻合端夹入周围正常组织，减少肠管损伤，保证肠管残端血运。采取单荷包双吻合器吻合方式行部分端侧吻合，双荷包单吻合器方式行端端吻合，能减少一个肠管关闭端口，避免因端侧吻合对吻合口血运造成的影响，从而降低吻合口出血发生率。

吻合口漏是直肠癌手术中常见的严重并发症，会增加患者术后复发率及病死率，同时延长患者住院时间，增加治疗费用[18]。研究指出，吻合口血供不足、吻合口张力过大、组织损伤等均可导致吻合口漏[19]。本研究结果表明，双荷包单吻合器组吻合口漏发生率明显低于单荷包双吻合器组。单荷包双吻合器吻合方式使用切割吻合器闭合肠管，直肠残端往往留有两游离残角，且吻合时存在吻合钉重叠的部分，不能达到完全有效的吻合，肠管残留缺口形状不规则，吻合后吻合口内部不光滑，从而影响吻合口血液供应，导致术后吻合口漏的发生。双荷包单吻合器吻合能避免因切割吻合器的使用而出现的直肠残角，且吻合口形状规则，内壁光滑整齐，降低了肠管扭曲、成角的发生风险，保证了肠管的顺畅性，从而降低吻合口漏发生率。

吻合口狭窄是直肠癌手术常见并发症，与吻合口肠管厚度、吻合血供不足、吻合口感染、及吻合口漏等因素有关[20]。本研究结果发现，双荷包单吻合器组吻合口狭窄发生率明显低于单荷包双吻合器组。吻合口血供不足会引起周围组织纤维化，吻合口漏可引起纤维组织过度增生，形成瘢痕，导致术后吻合口狭窄。而吻合口漏引起的吻合口周围炎是导致患者出现吻合口狭窄的原因之一。本研究结果发现，单荷包双吻合器吻合组术后吻合口出血、吻合口漏发生率更高，进一步增加了患者术后发生吻合狭窄的风险。

此外，两组患者在手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、排尿及性功能障碍、排便功能异常、非计划二次手术、清扫淋巴结数、肠管远端及近端切缘长度等比较，差异均无统计学意义；且两组患者3年总体生存率差异亦无统计学意义。这提示两种术中吻合方式具有相似的临床疗效。此外，双荷包单吻合器组患者住院时间、住院费用均明显低于单荷包双吻合器组；分析原因，双荷包单吻合器组采用荷包线缝合，节约了一个切割吻合器，节省了费用，而单荷包双吻合器组患者术后并发症发生率较高，因此住院时间延长，住院费用相对增加。

综上所述，双荷包单吻合器技术对原发性直肠腺癌患者临床疗效确切，能够缩短患者住院时间，减少治疗费用，降低患者术后吻合口相关并发症发生率，提高患者术后生活质量。