链霉蛋白酶联合医用胃镜胶在无痛胃镜检查前胃腔准备中的应用效果观察

陈媛 滕卫军 陈燕萍 杨小云 华宏军 叶晓华 梁淑霞 丁进

慢性胃炎、消化性溃疡、早期胃癌等上消化道疾病由于早期表现为非特异性的消化不良或无明显的不适症状，需借助于胃镜检查进行临床诊断。胃镜下可以直接观察上消化道病变的部位、形态，必要时也能取活检组织进行病理学检查从而明确诊断；同时胃镜下也能进行息肉摘除、早期胃癌内镜下黏膜切除、早期胃癌内镜下黏膜剥离等各种治疗。胃镜检查前良好的胃腔准备是发现早期病变尤其是早期胃癌的关键。目前患者胃镜检查前准备为服用利多卡因胶浆，以达到局部麻醉、祛除胃腔内黏液与泡沫的作用。笔者在临床工作中发现，大部分胃镜检查前服用利多卡因胶浆的患者在胃镜检查时胃腔内仍有部分黏液与泡沫残留，检查过程中胃镜视野清晰度不够，或需花费较长时间进行胃腔冲洗，因此探寻更理想的胃镜检查前胃腔准备方法意义重大。为此，笔者团队对链霉蛋白酶这一新型黏液溶解剂联合医用胃镜胶在胃镜检查前胃腔准备中的应用效果进行了前瞻性研究。由于在检查过程中患者也会不自觉的吞咽唾液，影响胃镜检查[1]，因此本研究选择的对象为行无痛胃镜检查的患者，以达到进镜即可观察食管、胃腔内黏液与泡沫情况的目的，从而相对准确地反映不同胃镜检查前胃腔准备方法的优劣情况，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年6至12月因各种上消化道症状或无症状体检在本院接受无痛胃镜检查的1 890例患者为研究对象。胃镜检查前患者均签署知情同意书，排除活动性出血、消化道梗阻、严重心肺功能不全等患者，采用随机数字表法分为3组。链霉蛋白酶+医用胃镜胶组患者648例，其中男348例，女300例；年龄21～65（49.1±11.9）岁。医用胃镜胶组患者630例，其中男324例，女 306 例；年龄 18～62（46.5±12.4）岁。对照组患者612例，其中男 318例，女 294例；年龄 19～64（47.9±14.1）岁。3组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检查前胃腔准备 （1）链霉蛋白酶+医用胃镜胶组：链霉蛋白酶（北京泰德制药股份有限公司，规格20 000U/袋，1 袋/盒，批号 E026H、E117F）20 000U+碳酸氢钠1g倒入纸杯中，加入50ml温水（20～40℃），患者无痛胃镜检查前20min服用完毕，并分别于检查前10、5min再口服医用胃镜胶（安徽普瑞达医药科技有限公司，规格 10ml/支，批号 20171202）10ml、复方盐酸利多卡因胶浆（济川药业集团有限公司，规格10ml/支，批号 1701111、1704101、1707021）10ml。（2）医用胃镜胶组：患者分别于无痛胃镜检查前10、5min分别口服医用胃镜胶 10ml、复方盐酸利多卡因胶浆 10ml。（3）对照组：患者胃镜检查前5min口服复方盐酸利多卡因胶浆10ml。

1.2.2 胃镜检查 3组患者均应用奥林巴斯GIF－H290型胃镜行无痛胃镜检查，由消化内科同一位有丰富内镜检查经验的高级职称医师完成内镜操作。操作前，患者静脉注射丙泊酚进行全身麻醉，行常规内镜检查并在胃内按部位留取40张图片，若观察到病变部位则额外留取图片。

1.3 观察指标

1.3.1 胃镜视野清晰度 胃镜视野清晰度分级标准：胃壁无黏液黏附，视野清晰，评4分；胃壁少量黏液黏附，视野尚清晰，评3分；胃壁大量黏液黏附，视野模糊，冲洗用水量少于50ml，评2分；胃壁黏附的黏液很厚，影响观察，冲洗用水多于50ml，评1分。胃镜视野清晰度达4分或3分视为优良，2分或1分视为差。

1.3.2 早期胃癌检出率 对胃镜检查过程中发现的可疑病灶均取活检组织送病理学检查，病理学检查提示肿瘤性病变者均行内镜下黏膜剥离术或外科手术治疗，统计早期胃癌检出率（本研究暂不统计中晚期胃癌检出情况）。早期胃癌是指癌组织浸润至黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件；计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；单向有序分类资料多组间比较采用Kruskal－WallisH检验，组间两两比较采用Wilcoxon秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者胃镜视野清晰度比较 见表1。

表1 3组患者胃镜视野清晰度比较[例（%）]

由表1可见，3组患者胃镜视野清晰度比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较差异亦均有统计学意义（均P＜0.05）。链霉蛋白酶+医用胃镜胶组、医用胃镜胶组和对照组患者胃镜视野优良率分别为86.6%、70.5%、27.3%，链霉蛋白酶+医用胃镜胶组患者胃镜视野清晰度优于医用胃镜胶组，医用胃镜胶组患者胃镜视野清晰度优于对照组。

2.2 3组患者早期胃癌检出率比较 链霉蛋白酶+医用胃镜胶组、医用胃镜胶组、对照组患者早期胃癌检出率分别为 0.46%（3/648）、0.32%（2/630）、0.16%（1/612），3组患者早期胃癌检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胃镜检查具有安全、方便、创伤小、恢复快等特点，是上消化道疾病诊治的首选检查方法。在检查过程中，食管和胃内的黏液与泡沫是影响胃镜视野的重要因素，清晰度较差的情况下不利于微小病变如红斑、糜烂、出血点、息肉样增生等的检出，容易造成早期癌的漏诊[2]，尤其是早期胃癌的漏诊。早期胃癌是指不论有无淋巴结转移，癌组织仅限于黏膜或黏膜下层。我国每年胃癌新发病例和死亡病例均占世界总病例的40%[3]。研究表明，胃癌的生存率与胃癌的分期密切相关，进展期胃癌即使行手术联合放疗、化疗等综合治疗，5年生存率仍低于30%[4]，而早期胃癌5年生存率可高于90%[5－7]。因此重视早期胃癌的筛查显得尤为重要。良好的胃腔准备是胃镜检查发现早期胃癌的前提，尤其近年来，内镜新技术如染色内镜、放大内镜、超声内镜等的普及，检查前消除胃腔内泡沫与黏液使视野清晰尤为关键。在胃镜检查前服用药物来消除胃内黏液与泡沫是常用的处理方法。

目前，基层医院多在胃镜检查前服用利多卡因胶浆以达到咽喉部局部麻醉及检查前胃腔准备的目的，但其对胃腔内黏液作用不大[8]。近年来，链霉蛋白酶和医用胃镜胶也逐渐应用于胃镜检查前胃腔准备。链霉蛋白酶是1962年从灰色链霉菌培养物滤液中分离得到的，其本质是一种蛋白裂解酶的混合物，它能够切断糖蛋白的肽键，溶解糖蛋白，从而到达分解胃肠道黏液、消除胃表面凝胶层的作用。Chang等[9]研究发现链霉蛋白酶去除胃内黏液依赖于胃内pH值，pH值在6～8时，链霉蛋白酶去除黏液的功效最大。因此，目前多使用碳酸氢钠或琥珀酸盐缓冲液等来中和胃内胃酸。医用胃镜胶的成分主要为纯化水、丙三醇、聚山梨酯80、羟丙甲基纤维素、聚乙二醇和二甲基硅油。医用胃镜胶是一种透明均一的胶体，这样的胶状液能使配方中加入的医用润滑剂均匀地附着在腔道黏膜上，而产生较好的润滑作用，可减少镜检插管时的损伤。医用胃镜胶的主要成分含有二甲基硅油，它是一种胃镜检查前常用的泡沫去除剂，有去除泡沫表面张力作用，使泡沫破裂消失，在胃镜检查前10～15min服用可去除胃内的大部分泡沫，从而使胃镜检查视野变得清晰，易于观察胃黏膜。

王东等[10]的多中心、前瞻性、双盲、随机对照研究结果表明，胃镜检查前联合应用链霉蛋白酶和二甲硅油可明显提高视野可见度。本研究将链霉蛋白酶及医用胃镜胶这两种药物联合运用到无痛胃镜检查患者术前胃腔准备中，发现胃镜视野清晰度明显高于单用医用胃镜胶组与对照组，这说明链霉蛋白酶联合医用胃镜胶可在胃镜检查前可起到更好的去除黏液与泡沫的作用，使得胃镜检查视野更清晰。同时本研究也发现，3组患者早期胃癌检出率比较差异无统计学意义。

综上所述，患者无痛胃镜检查前服用链霉蛋白酶联合医用胃镜胶可明显提高胃镜视野清晰度，且对早期胃癌的检出率无不良影响，值得临床推广应用。