细针穿刺细胞学检查联合FNATg测定在诊断甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移中的价值

李飞波 康青松 陈赢 王建彪 谢磊

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC） 是最常见的甲状腺恶性肿瘤，容易发生颈部淋巴结转移。文献报道初次诊断的PTC中颈部淋巴结转移发生率为27%～46%，在术后随访的PTC中出现颈部淋巴结复发的比例为3%～30%[1]。因此，明确PTC患者颈部淋巴结是否转移或复发对制定合适的手术方案和准确评估疾病的严重程度具有重要价值。超声和超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine－needle aspiration cytology,FNAC）是目前检测和评估PTC患者颈部淋巴结是否转移或复发的标准方案[2]。虽然超声检查对侧颈淋巴结转移的诊断准确性有所提高[3－4]，但是FNAC对侧颈淋巴结转移的诊断灵敏度并不是非常理想，文献报道其范围是75%～85%[5－6]，仍有一部分标本无法诊断。随着Pacini等[5]在1992年首次提出直接测定细针穿刺（FNA）穿刺针洗脱液中甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）浓度（FNA－Tg）以提高FNAC的诊断效能以来，这一方法在临床上逐渐开展运用[6－10]。虽然FNA－Tg对PTC侧颈淋巴结转移的补充诊断价值逐渐得到认可，但目前对其诊断阳性标准值的选择仍存在很大争议。目前对于FNA－Tg诊断PTC侧颈淋巴结转移截点值的选择还存在一定争议。本研究选取两种接受程度较高的截点值选取方法，分别是 FNA－Tg＞血清－Tg[7，11－13]和单纯FNA－Tg＞1ng/ml[14]。通过应用 FNA－Tg联合 FNAC 法诊断PTC侧颈淋巴结转移，旨在对FNA－Tg阳性标准值的选择进行初步探讨，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科和浙江普陀医院普外二科收治的经术前超声及FNAC检查诊断为PTC伴侧颈区淋巴结肿大的患者51例（前者41例，后者10例），男19例，女32例，年龄20～71岁，平均39.7岁。其中初次手术（甲状腺全切加中央区和侧颈淋巴结清扫）或行一侧甲状腺叶加同侧中央区淋巴结清扫术后的患者42例，甲状腺全切术后颈部淋巴结复发再次手术的患者9例。超声引导下穿刺侧颈区共77枚可疑肿大淋巴结，其中左侧Ⅳ区21枚，左侧Ⅲ区10枚，左侧Ⅱ区3枚，右侧Ⅳ区23枚，右侧Ⅲ区19枚，右侧Ⅱ区1枚。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用GE Logiq E9和PhiliPs iU22型超声诊断仪，L12－5探头，频率5～12MHz。检查时患者取仰卧位，肩部垫枕使头轻度后仰，暴露颈部。根据2008年美国头颈外科学会及美国耳鼻咽喉头颈外科基金会提出的颈部淋巴结分区标准[15]，侧颈淋巴结划分为Ⅰ区（颏下淋巴结和颌下淋巴结）、Ⅱ区（颈内静脉淋巴结上组）、Ⅲ区（颈内静脉淋巴结中组）、Ⅳ区（颈内静脉淋巴结下组）、V区（副神经淋巴结链和锁骨上淋巴结）。观察上述各区淋巴结的大小、形态、边界，内部回声和淋巴门部变化等特点，将具有下列超声特征列为可疑转移淋巴结：（1）淋巴结长径/短径＜2；（2）淋巴结门偏心或消失；（3）多发细点状钙化或簇状钙化；（4）内部呈低回声，可伴囊性坏死或团状高回声；（5）边界不清[14，16]。

1.2.2 超声引导下淋巴结细针穿刺细胞学检查（ultrasound－guided fine needle aspirate cytology，US－FNAC）穿刺前检查血常规、凝血功能和免疫功能，询问病史和体格检查，排除因严重疾病而不能耐受穿刺的患者。患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，充分暴露颈前区。常规消毒铺巾，1%利多卡因进行局部麻醉，采用日本八光22G细胞穿刺针。超声引导下将穿刺针刺入淋巴结的中心部位，于不同针道来回快速提插5次，之后拔出穿刺针，由医师助理将针芯里的组织推注于载玻片上，推磨、图片、固定，并送细胞学检查，根据穿刺涂片质量确定穿刺针数，每枚淋巴结至少穿刺3次。穿刺完毕后对穿刺局部按压15～20min。

1.2.3 FNA－Tg测定 用1ml针筒吸取0.3ml 0.9%氯化钠溶液，将穿刺针进行冲洗，冲洗所得液体最终量为1ml，制成洗脱液送检。洗脱液标本采用（美国贝克曼库尔特公司）BECKMAN－COULTER MICROFUGE 18机离心1 000g、5min，取上清液，采用化学发光法（BECKMAN－COULTER－ACCESS 800全自动免疫分析仪）测定Tg含量。同时测定洗脱液中甲状腺球蛋白抗体（Tg－Ab）和患者血清中 Tg及 Tg－Ab的数值。

1.2.4 穿刺淋巴结FNAC、FNA－Tg和常规病理结果判定 FNA涂片及洗脱液在送检前注明穿刺淋巴结的颈部解剖分区。接受FNA检查的淋巴结于手术麻醉完成后皮肤切开前在超声定位下进行体表定位，手术中切取目标淋巴结单独送检。FNA细胞学涂片HE染色后由3名高年资细胞病理医生阅片，细胞病理学检查发现癌细胞者定为淋巴结转移阳性；未见癌细胞或细胞量不足等情况定为淋巴结转移阴性。常规病理检查明确穿刺淋巴结为转移淋巴结作为诊断金标准。FNAC联合FNA－Tg法中的一种诊断方法出现阳性即判断为结果阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件，非正态分布的计量资料以中位数表示；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转移和非转移淋巴结FNA－Tg、FNA－Tg－Ab比较根据术后常规病理结果，77枚淋巴结中转移淋巴结60枚，非转移淋巴结17枚。51例患者血清Tg值为12.60（0.00～478.00）ng/ml、Tg－Ab 值为 2.51（0.45～1 000.00）U/ml。60枚转移淋巴结 FNA－Tg值为 148.12（0.42～480.00）ng/ml、FNA－Tg－Ab 值为 0.66（0.00～6.96）U/ml；17 枚非转移淋巴结 FNA－Tg 值为 0.15（0.00～480.00）ng/ml、FNA－Tg－Ab值为 0.54（0.17～2.64）U/ml。转移淋巴结 FNA－Tg 值高于非转移淋巴结（P＜0.01），FNA－Tg－Ab在转移淋巴结和非转移淋巴结中差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 FNAC、FNA－Tg和联合法诊断侧颈淋巴结转移效能比较 见表1。

表1 FNAC、FNA-Tg和联合法诊断侧颈淋巴结转移效能比较

由表1可见，FNA－Tg＞血清－Tg的诊断灵敏度和特异度与单纯FNA－Tg＞1ng/ml相比，差异均无统计学意义（灵敏度：91.6%vs 98.3%，P＞0.05；特异度：88.2%vs 70.6%，P＞0.05）。FNA－Tg法较单独 FNAC 法的诊断灵敏度高（截点值＞1ng/ml：98.3%vs 83.3%，P＜0.01；截点值 FNA－ Tg＞血清－Tg：91.6%vs 83.3%，P＞0.05），诊断特异度差异均无统计学意义（截点值＞1ng/ml：70.6%vs 94.1%，P＞0.05；截点值 FNA－Tg＞血清－Tg：88.2%vs 94.1%，P＞0.05）；联合法较单独FNAC法的诊断灵敏度高（截点值＞1ng/ml:98.3%vs 83.3%，P＜0.01；截点值 FNA－Tg＞血清－Tg：96.7%vs 83.3%，P＜0.05），诊断特异度差异无统计学意义（截点值＞1ng/ml:70.6%vs 94.1%，P＞0.05；截点值 FNA－Tg＞血清－Tg：88.2%vs 94.1%，P＞0.05）。

3 讨论

FNA－Tg阳性标准值的选择是国内外研究的热点，受到不同人群、不同操作手法、血清TSH和Tg水平等影响，FNA－Tg阳性参考值的选择尚无法达成统一[5－10]。本研究表明，转移淋巴结内FNA－Tg值跨度较大，转移淋巴结和非转移淋巴结内的FNA－Tg值存在重叠区间，并没有一个有效的阈值可以将转移和非转移淋巴结完全区分出来。高血清Tg的患者穿刺淋巴结中由于血液成分的影响，会引起FNA－Tg高于预设的阳性标准值[17]。为排除血清Tg的影响，有多位学者提出以FNATg值大于血清Tg值作为阳性标准值，在临床应用中获得了较好的灵敏度和特异度[7，11－13]。另外，Moon 等[14]通过大样本病例资料的回顾性分析提出不管是首次诊断的PTC患者还是甲状腺全切后的患者，均可单纯以FNA－Tg值＞1ng/ml作为阳性标准值。本研究中，笔者比较了这两种阳性标准值的诊断效能，发现两者在诊断灵敏度和特异度上差异无统计学意义。

超声引导下FNAC是诊断PTC侧颈淋巴结是否转移最直接的方法，其安全性好、准确性高、快捷经济；但受操作者取材情况、细胞病理学医生的经验等影响较大。研究显示FNAC诊断PTC颈部淋巴结转移的灵敏度为 55%～85%，特异度为 90～100%[5－6]。本研究中FNAC诊断PTC侧颈淋巴结转移的灵敏度为83.3%，特异度为94.1%，这一结果与文献报道的结果相似。另有研究显示，FNA－Tg联合FNAC可以显著提高单独FNAC的诊断效能[8]。本研究中，我们同样发现FNA－Tg联合FNAC法较单独FNAC法的诊断灵敏度高，而诊断特异度两种方法之间差异无统计学意义。

在临床工作中，FNAC作为明确PTC侧颈淋巴结性质的首选定性诊断方法，大部分情况下在诊断良恶性方面能够给出明确结论；但有时FNAC细胞学特征如核沟、毛玻璃样改变和核内包涵体等特点不显著，或转移淋巴结伴有囊性变，或细针穿刺标本不满意、异型细胞成分少等原因，使细胞学诊断不能确定性质。本研究中分别有 9枚（11.7%）（FNA－Tg截点值＞1ng/ml）和8枚（10.4%）（FNA－Tg截点值为 FNA－Tg＞血清－Tg）淋巴结是FNAC阴性但FNA－Tg阳性，且最终病理结果也为阳性。由此可见，FNA－Tg是FNAC在诊断PTC侧颈淋巴结是否转移的重要补充方案。FNA－Tg和FNAC联合法诊断PTC侧颈淋巴结是否转移的灵敏度较单纯FNAC要显著提高。鉴于目前对FNA－Tg阳性标准值尚无明确定论的情况，结合本研究，我们建议在已获得患者血清Tg的情况下，可以同时参考FNATg＞血清－Tg和单纯FNA－Tg＞1ng/ml这两种截点值选取方法；在没有获得患者血清Tg的情况下，则直接参考FNA－Tg＞1ng/ml这一截点值选取方法。