临床难治性出血的介入栓塞治疗

2019-06-21夏玉萍曹跃勇陈尧勇

影像研究与医学应用 2019年13期

关键词：弹簧圈假性明胶

黄勇，夏玉萍，朱军，曹跃勇，陈尧勇，王强

（1宜宾市第二人民医院放射介入科四川宜宾 644000）（2宜宾市第一人民医院血管外科四川宜宾 644000）

出血在临床上非常常见，但面对出血量大、具体出血部位不明的动脉性出血，以及难以进行外科手术的肿瘤破裂出血，传统的内科治疗是来不及拯救生命的。随着介入放射学的发展，介入栓塞术成为临床上常用且首选的急救方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1一般资料选取我院2016年6月—2018年12月间，经介入栓塞治疗的难治性出血病例100例，男62例，女38例，年龄17～78岁。大咯血30例，消化道出血14例，妇产科出血20例，创伤出血25例，肿瘤出血11例。

1.1.2临床资料 100例患者出血量30～2500ml不等。大咯血30例，结核性18例，单纯支气管扩张5例，肺癌7例；消化道出血14例，未纳入门静脉系统出血；妇产科出血20例，前置胎盘状态出血7例，产后出血6例，宫颈妊娠4例，切口妊娠3例；创伤25例，股深动脉分支出血2例，股动脉下段出血1例，臀下动脉出血3例，腹壁下动脉出血1例，肝动脉假性动脉瘤4例，脾动脉假性动脉瘤3例，肾动脉创伤出血11例；肿瘤出血11例，肝癌破裂出血7例，肝血管瘤破裂出血1例，膀胱癌血尿2例，喉癌术后复发溃烂出血1例。

1.2 设备及耗材

使用西门子Artist zee平板血管造影机，术中使用血管鞘组、导丝、导管，必要时使用微导管。栓塞材料使用明胶海绵颗粒、微球、PVA、弹簧圈、医用胶，肢体主干动脉出血形成假性动脉瘤者，使用覆膜支架。

1.3 手术方法

术前补充血容量、输血，缓解贫血和低血压状态，保持生命体征平稳。术中心电监护，所有患者均使用局麻。首先使用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入血管鞘。咯血者先用猪尾管行胸主动脉造影或术前增强CTA检查，然后超选异常动脉，使用微球、明胶海绵、PVA进行从末梢到主干完全栓塞，必要时使用医用胶或者弹簧圈行加强栓塞或保护性栓塞。消化道出血常规行腹主动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上、下动脉造影，发现异常超选后用明胶海绵或弹簧圈栓塞，肿瘤或血管畸形栓塞后转入外科行手术切除。妇产科出血，先使用猪尾管行肾动脉水平的腹主动脉造影，然后超选双侧子宫动脉，用明胶海绵栓塞进行从末梢到主干完全栓塞，出现假性动脉瘤者加用弹簧圈，异位妊娠及胎盘植入栓塞前灌注甲氨蝶呤杀胚。创伤，根据受伤部位，超选该部位靶动脉，予以弹簧圈或明胶海绵栓塞，肢体主干动脉假性动脉瘤，使用适当长度及直径的覆膜支架予以隔绝。肝癌及肝血管瘤，超选肿瘤供血靶动脉，注入明胶海绵、PVA、微球进行栓塞。膀胱Ca血尿，用明胶海绵栓塞供血动脉或臀下动脉。喉癌术后复发出血，造影发现供血主要来自于甲状腺上动脉及其它颈外动脉分支，超选择后予以明胶海绵颗粒进行栓塞，并用弹簧圈加强。术后严密观察有无继续出血、栓塞后反应等。

2 结果

大咯血30例，造影发现异常支气管动脉30支，异常肋间动脉25支，异常胸廓内动脉16支，异常胸廓后动脉7支，异常膈动脉2支，异常甲状颈干3支，可见血管分支增生、扭曲，肺内异常染色、体－肺分流或动脉-支气管瘘，另有假性肺动脉瘤1例，可见远端肺动脉分支局部膨隆成囊袋状。术中使用明胶海绵颗粒、微球、PVA、弹簧圈、外科胶进行栓塞，术后出血即刻停止15例，逐渐减少10例，无效或复发5例，其中复发1例增强CT发现假性肺动脉瘤（PAPA），行肺动脉插管造影，超选载瘤动脉弹簧圈栓塞后咯血即刻停止。消化道出血14例，造影发现胃十二指肠假性动脉瘤5例，肠系膜上动脉分支多发动脉瘤1例，胃底动静脉畸形1例，小肠间质瘤1例，造影未见确切异常6例，8例阳性者栓塞后出血停止5例，减少2例，1例为肠系膜上动脉分支多发动脉瘤未处理。妇产科出血20例，发现双侧子宫动脉异常增粗、扭曲、延伸，异位妊娠者可见囊状异常染色区，经栓塞后19例出血停止，后续终止妊娠术中出血较少，1例术中出血1500ml，无子宫切除病例。创伤出血25例，可见造影剂外渗、假性动脉瘤形成、动静脉瘘等出血征象，所有患者栓塞术后或覆膜支架隔绝假性动脉瘤后出血停止。肿瘤出血11例，造影显示肿瘤染色，部分可见造影剂外渗，8例肝癌破裂出血、1例肝血管瘤破裂出血及1例喉癌术后复发出血，对供血靶动脉栓塞后，均未再出血，2例膀胱癌血尿，1例栓塞膀胱动脉后，出血完全停止，1例栓塞臀下动脉1周后，血尿逐渐减少。病例统计见表1。

表1

3 结论

栓塞是指血管被栓子堵塞的病理现象，而人为的将血管堵塞就是栓塞术，介入放射学将栓塞术定义为经导管向靶血管内注入栓塞物质，使靶血管闭塞，达到某种治疗目的的技术，而止血就是栓塞术的治疗作用之一。介入医学史中，出血性病变的介入治疗占有很重要的地位。20世纪90年代以来，介入诊疗应用范围不断扩大至全身各部位，治疗手段、材料工艺不断更新、完善，治疗效果得到广泛认可[1]。

3.1 咯血

大咯血及内科治疗效果不佳的反复咯血，经血管内栓塞是公认最好的治疗手段。早年，我科术中先行胸主动脉造影，但其提供的异常血管信息有限，近年来，改为术前行增强CT或CTA检查，全面展示异常血管数量及开口位置，了解有无肺动脉源性咯血，这样既缩短了手术时间，又避免了异常血管的遗漏。尤其是有助于肺动脉源性咯血的诊断，此类咯血占5%，在空洞型肺结核患者中，发现比例更高（发生于空洞型肺结核的假性肺动脉瘤，特称为Rasmussen动脉瘤）。本组1例咯血患者，经支气管动脉等体动脉栓塞3天后，继续咯血近2000ml，增强CT发现左肺上叶假性肺动脉瘤，行肺动脉载瘤动脉栓塞后，咯血停止。江森等[2]认为假性肺动脉瘤（PAPA）的病因为肺动脉受损，感染、肿瘤和外伤等均可致血管壁弹力纤维破坏，血管破裂后在破口周围形成搏动性血肿，血肿机化形成外壁，血肿腔内面的动脉内膜细胞延伸形成内膜，就形成了PAPA。由于外周型PAPA的低灌注现象，即对比剂充盈不足，远端血管不能显示[3-4]，使其在主肺动脉造影时有时不能发现，必须超选到载瘤动脉才能显影，因此，增强CT或者CTA才是PAPA诊断的金标准。栓塞材料选择，针对支气管动脉及非支气管性体动脉，我科早期习惯在使用颗粒栓塞剂后，再使用弹簧圈行主干加强栓塞，但后期不再使用弹簧圈加强栓塞，仅采用不同粒径的颗粒由小到大序贯栓塞，疗效与弹簧圈加强相当。严禁仅使用弹簧圈或医用胶行近端栓塞，这样极易形成侧枝，而致再咯血时再次栓塞困难。外周型PAPA仅使用弹簧圈或医用胶栓塞载瘤动脉，而位于主干则需要栓塞瘤腔或支架隔绝瘤腔，以保证载瘤动脉的通畅。

3.2 消化道出血

非门脉性的消化道出血，是介入栓塞止血疗效欠确切的一个区域，难点在于造影发现出血部位的阳性率不高，尤其是下消化道出血，出血速度、出血量、胃肠道蠕动、肠内容物干扰等诸多因素，都可以直接或者间接影响造影的阳性率。栓塞材料可采用弹簧圈和吸收性的明胶海绵，弃用永久性的颗粒，如使用胶应注意浓度，避免栓塞边缘动脉。而邝东林[5]等使用350～560um明胶海绵颗粒、PVA及微弹簧圈栓塞13例胰十二指肠下动脉出血，取得较好疗效，未出现异位栓塞及胃肠消化道缺血坏死等严重并发症。应注意栓塞后如再出血或出现肠道缺血时，有外科手术的可能性。本组1例下消化道出血的患者，术前讲明了术后外科跟进的可能性及必要时，术中造影发现小肠肿瘤染色，栓塞后联系外科医生开腹手术，由于使用了金属弹簧圈栓塞，不仅术中出血极少，还帮助了外科医生对病变的准确定位，术后病理证实为小肠间质瘤，介入联合外科，病变达到了安全的彻底根治。陆宗海等[6]研究发现，消化道出血栓塞的止血率84.6%、再出血率15.4%、再次栓塞率7.7%、缺血坏死率0%、外科手术率7.7%和30天死亡率7.7%。

3.3 妇产科出血

国内的高剖宫产率加上“二孩政策”，凶险性前置胎盘、切口妊娠等增多，此类患者大出血风险大，是良好的介入栓塞的适应症。血管栓塞治疗难治性产后出血，被2017年美国妇产科医师学会（ACOG）《产后出血指南实践公告》[7]和2014年中华医学会《产后出血预防与处理指南》[8]所推荐。要强调，由于辐射防护及伦理学，栓塞的凶险性前置胎盘病例，应选择放弃妊娠的，而不放弃的晚期妊娠，则建议行腹主动脉球囊封堵。栓塞前需行肾动脉水平的腹主动脉造影，了解有无卵巢动脉、髂外动脉等子宫动脉外的妊娠供血动脉，栓塞后再次行腹主动脉造影，了解有无侧枝建立，以充分保证栓塞效果。本组中有1例凶险性前置胎盘状态的患者，栓塞前行腹主动脉造影，没有看到明显卵巢动脉参与妊娠，但是栓塞双侧子宫动脉后，再次腹主动脉造影见一侧卵巢动脉出现血供，考虑患者年轻，有强烈的再生育意愿，未行卵巢动脉栓塞，在终止妊娠术中出血1500ml，虽然量比较大，但比直接终止妊娠出血少了很多，还成功保住了子宫，这也说明了栓塞治疗是有效的。据统计，血管栓塞治疗产后出血的成功率为86.5%～96.3%，5%～10%的患者需要二次栓塞[9]，具有迅速、准确性高、成功率高（75%～100%）、并发症少及可重复操作等优点[10-13]。在一些发达国家，血管栓塞已成为产后出血的一线手术方案。

3.4 创伤出血

介入栓塞主要针对外伤及医源性操作导致的脏器出血、盆腔出血及肢体出血等。由于出血部位比较深，外科医生查找困难，而医源性损伤的动脉出血已不适合二次开刀手术，这时栓塞止血因其创伤小、疗效确切、可重复性强，成为最好的选择。比如骨盆骨折引起盆腔内动脉损伤，世界急诊外科学会《骨盆骨折分型及处理指南》[14]、《欧洲大出血治疗指南》[15]、美国西部创伤协会《关于血流动力学不稳定骨盆骨折处理的重要决定》[16]、中华医学会《血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》[17]等国际国内指南，都把血管栓塞术作为血流动力学不稳定骨盆骨折治疗过程中的重要推荐。主动脉造影是很有必要的，这样可以避免遗漏出血责任血管，还要评估栓塞对器官和组织功能的影响，选择最合适的栓塞材料。肾动脉栓塞时，还要注意对健侧肾功能的评估。

3.5 肿瘤出血

肿瘤患者发生出血，如无直接外科手术机会，优先考虑介入栓塞止血，并且栓塞术有助于控制肿瘤的进展，但有时要注意给下次栓塞治疗留机会，除假性动脉瘤或造影发现直接造影剂外溢的，慎用弹簧圈，因为这样容易形成纤细紊乱的新生血管，增加下次治疗的难度。通常，栓塞材料以可吸收的明胶海绵为主，也可以是永久性的颗粒栓塞剂。在肝癌破裂出血中，避免单纯使用碘化油，以降低栓塞术后再出血的风险，这与王勇等[18]的研究相符。为了确保止血疗效，栓塞程度可以比非破裂出血的肿瘤栓塞强一些。

综上所述，面对临床难治性出血，介入栓塞治疗高效、创伤小、治疗效果好、可重复性高，是最佳的有效治疗手段。