高频超声对肱骨外上髁炎的诊断价值

王 文 ，王 军

（1上海宝山区中西医结合医院超声科 上海 201900）（2上海第一人民医院宝山分院放射科 上海 200940）

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”， 多见于40～50岁人群，性别上差异不明显。此病发生于常做前臂旋前或旋后动作的人群[1]。体格检查常发现在肱骨外上髁远侧约1cm处桡侧腕短伸肌起始处压痛，也可出现握力减弱，旋后及伸腕动作受限，在用力伸腕、握拳动作时疼痛会加重。目前临床诊断肱骨外上髁炎主要通过查体，主观性较强，缺少客观依据。本文通过对肱骨外上髁炎做高频超声探查，探讨高频超声在肱骨外上髁炎上的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料

研究2017年12月至2018年12月共22例肱骨外上髁炎病例，共22个肘关节。其中，男15例，女7例，年龄33～68岁，平均年龄52岁。临床表现为肱骨外上髁区的疼痛，尤其在做用力伸腕、握拳动作时疼痛会加重。查体：肱骨外上髁远侧约1cm处桡侧腕短伸肌起始处压痛。“板凳试验”（病人手掌向下提起板凳）阳性。

1.2 方法

本研究患者均知情同意。采用GE Logiq400高频超声探头，探头频率8.2～11MHz，采用直接扫查法。患者坐于床边，充分暴露患侧肘关节，双手合拢，肘外翻平放于检查床上，探头在肘关节外侧分别行纵横扫查，观察肱骨外上髁伸肌总腱的边界、厚度、内部回声，纤维纹理是否清晰、连续，肌腱周围组织的回声。所有患者均行健侧对照检查，由两名经验丰富的医师完成，两位医师意见需达成一致。

2 结果

本组22例患者中，患侧肘关节伸肌总腱均发现异常回声，病变区伸肌总腱回声减低，内部可有钙化或撕裂，彩色血流信号较健侧明显增多。肱骨外上髁骨皮质回声毛糙、不光整。其中18例伸肌总腱增厚，边界欠清晰光整；15例内部回声不均匀减低，CDFI示回声减低区域血流信号丰富，其中12例内部可见局灶性不规则无回声区，纤维纹理连续中断，CDFI示无回声区内部无血流信号。17例肱骨外上髁骨皮质回声毛糙、不光整，出现骨刺9例。22例健侧肱骨外上髁对比探查显示伸肌总腱为肱骨外上髁的垂直走向的纤维带状结构，扇形止于肱骨外上髁，边界清晰光整，纤维连续性佳，内部回声较均匀一，CDFI示内部无血流信号。

3 讨论

肱骨外上髁炎是一种变性过程，发生于肱骨外上髁的伸肌总腱起始处。桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌及部分旋后肌共同组成伸肌总腱附着于肱骨外上髁[2]。通常认为由于反复牵拉及过度使用导致肌腱轻微损伤以及部分撕裂，甚至完全撕裂[3]。在肱骨外上髁炎中，以桡侧腕短伸肌腱受累最常见。伸屈肘时，桡侧腕短伸肌的解剖结构使其肌腱连接处反复磨损，另外，肌腱附着处血管分布较少，这些因素都可促进肌腱的变性，引起肱骨外上髁炎。肉眼所见下，受累肌腱呈灰白色，质脆[4]。肱骨外上髁炎最初认为是肱骨肌腱、滑膜及韧带的炎性改变。1979年，Nirschl 和Pettrone发现此病病理为正常胶原结构被纤维细胞侵入、破坏并形成肉芽组织，并没有发现炎症细胞的参与，因此称此病为“肌腱退化病”[5]。所以，肱骨外上髁炎实际上没有炎症过程，“肌腱炎”应称作“肌腱病”更为准确。质脆的瘢痕组织反复受损易导致进一步撕裂，使症状加重。

目前此病的诊断主要依靠病史及体格检查。病人主诉肘关节外侧疼痛，在握紧物品伸腕时加剧。球类运动中，反手挥动最常引起症状[6]，比如网球运动。体格检查常发现在肱骨外上髁远侧约1cm处约桡侧腕短伸肌起始处压痛，也可出现握力减弱，旋后及伸腕动作受限。“板凳试验”（病人手掌向下提起板凳）及“水杯试验”（病人拿起盛满水的杯子）可引出肱骨外上髁的疼痛。本研究中，此病平均年龄52岁，年龄偏大。原因是随着年龄增大，伸肌总腱发生退变，抗拉力作用较原来减弱，当前臂反复旋前或旋后时，伸肌总腱容易发生损伤[7]。在本组病例中，右侧肘关节的为14例（63.63%），好发于右侧肘关节的原因可能为大部分人右侧手为优势手，常行超负荷运动。

肱骨外上髁炎目前主要由临床医生根据病史、查体进行诊断，带有较强主观性，缺少影像依据。超声作为无创性检查，以其方便灵活、操作简单、切面丰富、实时动态显像等优点广泛被医患双方接受。随着高频超声探头分辨率的显著提高，超声检查对浅表软组织显像的优势越来越突出。正常伸肌总腱在超声上为条带样高回声结构，回声均匀一致，连续性好，而病变伸肌总腱明显增厚，以局部回声减低、不均质回声为主，内部可见强回声钙化，伴肌腱撕裂时可见不规则片状或条状低回声，边界不清，部分患者肱骨外上髁骨皮质回声毛糙，不光整。本组22例患者中，超声均表现出伸肌总腱的异常，反映了高频超声对伸肌总腱损伤的高度敏感性，虽然Van Kollenburg JA等人的研究[8]显示MRI也能直观显示肱骨外上髁炎患者伸肌总腱与周围组织的变化，具有较高诊断价值，但超声价格低廉，实时动态显像等优点在肌腱病变检查方面有着独特的优势。

肱骨外上髁炎初期多行保守治疗，包括冷敷（局部血管收缩减轻疼痛），口服非甾体抗炎药，皮质类固醇类注射，体外冲击波治疗等。如果患者经6～9个月的保守治疗仍效果不佳，可结合超声表现考虑手术。

总之，高频超声对伸肌总腱的损伤存在高度敏感性，是诊断肱骨外上髁炎的重要工具，可为临床诊断提供客观、可靠依据，以及鉴别其他疾病。

图1 正常伸肌总腱高频超声图像，示肱骨外上髁处结构清晰，伸肌总腱回声较均匀。（白箭）；图2 男，46岁，临床诊断为右侧肘关节肱骨外上髁炎，高频超声图像示伸肌总腱增厚，内部斑片状低回声区，纤维纹理欠清。（白箭）；图3 男，41岁，临床诊断为右侧肘关节肱骨外上髁炎。高频超声图像示伸肌总腱增厚，内部呈不规则小片状无回声区，纤维纹理局部连续中断（白箭）；图4 女，57岁，临床诊断为右侧肘关节肱骨外上髁炎。彩色多普勒示病变伸肌总腱内血流信号丰富。