培元祛瘀方辨治痰瘀阻络型特发性肺纤维化的临床效果

段晨霞 戴勇 曾崎冈

[摘要] 目的 探討培元祛瘀方化裁辨治痰瘀阻络型特发性肺纤维化（IPF）的临床效果。 方法 将2016年7月～2017年12月就诊于广东省中西医结合医院的60例IPF患者按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组予口服泼尼松片治疗，治疗组在对照组基础上联合培元祛瘀方治疗，疗程6个月，比较两组的临床效果、6 min步行距离、生活质量评价、气短程度及肺功能变化等。 结果 对照组临床总有效率低于治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组6 min步行距离、肺功能相关指标、一氧化碳弥散量（DLCO）、特发性肺纤维化患者生活质量特异性量表（ATAQ-IPF）评分、呼吸困难量表（mMRC）分级较治疗前均有明显改善（P < 0.05），而对照组的改善程度不明显（P > 0.05），两组差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 培元祛瘀方化裁对于改善痰瘀阻络型IPF的临床症状效果显著，同时还可改善肺功能指标，减少病情急性加重，显著提升生活运动耐力和生活质量，疗效可靠。

[关键词] 培元祛瘀方；痰瘀阻络；特发性肺纤维化；疗效分析

[中图分类号] R28 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0124-05

Clinical effect of Peiyuan Quyu Decoction on treating idiopathic pulmonary fibrosis with phlegm and stasis blocking collaterals

DUAN Chenxia DAI Yong ZENG Qigang WEI Chengong LAO Changhui

Department of Respiratory Internal Medicine， Guangdong Integrated Chinese and Western Medicine Hospital， Guangdong Province， Foshan 528200， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Peiyuan Quyu Decoction in treating idiopathic pulmonary fibrosis （IPF） with phlegm and stasis blocking collaterals. Methods From July 2016 to December 2017， 60 patients with IPF in Guangdong Integrated Chinese and Western Medicine Hospital were divided into control group and treatment group by random number table method with 30 cases in each group. The control group was treated with oral Prednisone tablets and the treatment group was treated with Peiyuan Quyu Decoction for 6 months. The clinical effective rate， 6-minute walking distance， quality of life evaluation， shortness degree of breath and changes of lung function were compared between the two groups. Results The total effective rate in the control group was significantly lower than that in the treatment group and the difference is statistically significant （P < 0.05）. The 6-minute walking distance， pulmonary function related index， carbon monoxide dispersion （DLCO）， ATAQ-IPF score and dyspnea scale （mMRC） grade improved significantly in the treatment group， but the improvement in the control group was not obvious（P > 0.05）， the difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Peiyuan Quyu Decoction can improve the clinical symptoms of phlegm and stasis obstruction collaterals type IPF， at the same time， can also improve the pulmonary function parameters， reduce the acute exacerbation of the condition， make life endurance and quality of life significantly improved， and the curative effect is reliable.

[Key words] Peiyuan Quyu Decoction； Phlegm and stasis blocking collaterals； Idiopathic pulmonary fibrosis； Curative effect analysis

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种以慢性间质性纤维化为主要改变的原因不明的一种疾病，多见于中老年，本病预后极差，随病情进展，呼吸系统症状加剧的同时，听诊双肺可闻及典型的爆裂音[1]。流行病学显示，本病男性年发病率（10.7/10万）显著高于女性（7.4/10万）[2]。随着我国人口老年化，IPF发病率将呈现显著增加趋势，且本病5年生存率仅30%～50%，死亡率极高[3]，极易合并心血管疾病、肿瘤等，从而进一步使病情恶化，加速死亡。

长期以来IPF的治疗药物及改善预后手段有限。糖皮质激素、免疫抑制剂等是仅有治疗方案，但仍无法完全控制疾病进展。近年来运用中医中药对本病治疗收到较好临床效果，本研究对辨证属痰瘀痹阻型IPF患者采用培元祛瘀方加减治疗，效果突出，现报道如下：

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月～2017年12月在广东省中西医结合医院（以下简称“我院”）呼吸内科住院，明确诊断为IPF患者60例，以随机数字表法分对照组和治疗组，每组各30例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

（1）符合2015年ATS/ERS/JRS/ALAT联合指南[4]以及《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识（2016年版）》[1]：①除外其他引起间质性肺疾病的病因（如职业环境因素、结缔组织疾病、药物因素等）；②无病理诊断，但高分辨率CT（HRCT）表现符合普通型间质性肺炎；③有典型的HRCT表现和肺活检病理学证据。（2）年龄18～70岁。（3）能配合完成各项检查治疗。（4）签署知情同意书。

1.3 排除标准

①既往脑卒中或1年内发生卒中者；②近2～4周有活动性出血或可能出血者；③任何系统的恶性肿瘤者；④合并其他严重疾病者；⑤育龄期计划怀孕者；⑥有药物禁忌证者。

1.4 脱落标准

①受试者自行退出研究；②试验过程中出现其他严重的疾病或并发症；③试验过程中出现严重不良事件者；④试验过程中出现IPF急性加重者。

1.5 IPF急性加重的诊断标准

①既往或目前诊断为IPF；②近1个月内呼吸困难明显加剧或者新近出现明显的呼吸困难；③HRCT见网格影、“蜂窝肺”重叠出现，且为双侧磨玻璃影和/或实变影；④动脉血氧分压较前明显下降；⑤经气管内吸痰或经支气管镜肺泡灌洗液（BALF）检查，没有明显的肺部感染；⑥不存在肺栓塞、左心功能衰竭，以及不存在已明确的急性肺损伤病因（败血症、误吸、急性胰腺炎、输血、创伤、脂肪栓塞、药物中毒、心肺分流术等）[5]。

1.6 方法

①对照组：泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：H33021207），0.5 mg/（kg·d）治疗12周后，减至0.25 mg/（kg·d）治疗8周，最终维持量为0.125 mg/（kg·d），持续治疗6个月。②研究组：在对照组基础上，予培元祛瘀方化裁：黄芪80 g、知母10 g、柴胡15 g、桔梗15 g、升麻10 g、党参15 g、积雪草15 g、桑白皮10 g、桑叶10 g、川芎10 g、砂仁10 g、丝瓜络10 g、桃仁15 g、赤芍15 g、乌梢蛇20 g、全蝎10 g、制川乌5 g（先煎）。1日1剂，水煎，早晚饭后分服。

试验过程中患者症状急剧恶化、出现严重不良事件或出现IPF急性加重者，退出试验，并给予相应的治疗。

1.7 观察指标

1.7.1 临床疗效观察 参照2002版《中药新药临床研究指导原则》拟定[6]。临床控制：症状及肺部体征消失，实验室检查正常。显效：症状及肺部体征好转，实验室检查有明显改善。有效：症状、体征好转，实验室检查有一定改善。无效：症状体征及实验室检查无改善。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7.2 运动能力评估 6 min步行距离：在平坦的地面划出一段长达30.5 m的直线距离，两端各置一椅子作为标志，患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2 min报时1次，并记录患者可能发生气促、胸痛等不适反应。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。6 min后试验结束，监护人员统计患者步行距离结果。

1.7.3 生活质量评估 特发性肺纤维化患者生活质量特异性量表（ATAQ-IPF）评分：ATAQ-IPF是Swigris等[7]于2010年制订的，是评估IPF患者生活质量的特异性量表，包括13个维度，分别为咳嗽、呼吸困难、规划、睡眠、死亡、疲劳、情绪、社会角色、经济状况、独立性、性生活、人际关系、治疗，共74个条目。该量表各维度的内部一致性Cronbach′s α范围为0.61～0.94。各维度与肺功能测量结果及6 min步行距离具有显著相关性。

1.7.4 气促程度评估 呼吸困难量表（mMRC）：mMRC也被推荐作为一个替代性评估工具，用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者A～D级分类。改良mMRC只能够用于呼吸困难的评估。mMRC根据患者出现气短时的活动程度分为0～4个等级，4级表示患者在最轻微活动时即出现呼吸困难。

1.7.5 肺功能检查 包括1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO）。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组肺功能比较

治疗前两组肺功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，治疗组肺功能较本组治疗前改善，差异有统计学意义（P < 0.05），对照组无明显变化（P > 0.05），治疗组肺功能指标改善程度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组生活质量比较

治疗前，两组ATAQ-IPF评分、mMRC分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，治疗组ATAQ-IPF评分、mMRC分级较治疗前明显改善（P < 0.05），对照组无明显变化（P > 0.05），治疗组ATAQ-IPF、mMRC评分改善程度均大于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组6 min步行距离、中医证候积分比较

治疗前，两组6 min步行距离、中医证候积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，治疗组6 min步行距离、中医证候积分较治疗前明显改善（P <0.05），对照组无明显变化（P > 0.05），且治疗组6 min步行距离、中医证候积分改善大于对照组（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

IPF是一种病因不明预后极差的间质性肺病，目前药物治疗效果尚无法肯定，IPF急性期患者所占比例较少，绝大部分IPF患者处于稳定期，病情发展较慢，因而就诊率及诊断率较低，但患者心肺功能受损严重，病情凶险，预后极差，往往急性加重后易死于呼吸衰竭或心力衰竭。IPF病理以典型“蜂窝肺”样结构变化为主。长期以来糖皮质激素作为治疗IPF经典用药，国内外仍有2/3患者接受该治疗方案[8]，本研究对照组应用泼尼松为基础的经典治疗方案。指南中建議将静态肺功能（FVC、DLCO等）作为评估疾病严重程度的指标[9]。此外许多研究表明6 min步行距离可用于IPF患者肺弥散功能及运动耐力情况的观察指标[10]。目前研究认为药物对IPF治疗欠佳，但可改善生活质量，对IPF患者有许多受益，建议用ATAQ-IPF评估患者生活质量[11]。因此，联合应用肺功能、6 min步行距离、ATAQ-IPF评分对患者进行综合评估，可更好地评价患者预后。中医药治疗IPF疗效客观，副作用小，不仅不会产生激素样依赖或免疫抑制剂所带来的抑制机体免疫功能的副作用[12-13]，而且中医药通过整体辨证论治，调节机体整体细胞免疫和体液免疫，通过多渠道、多靶点、多环节、多途径的细胞、体液、神经等调节机制[14]，或通过细胞氧化-抗氧化应激等方式来预防疾病进一步加重[15]，具良好发展前景。

IPF属中医学“肺痿”“喘证”“肺痹”等范畴，其病因病机复杂，因此，针对IPF患者的诊断和病情监测至关重要。根据中医辨证治疗原则，肺朝百脉，肺气虚则气血运行无力，气不载血，久而脉道不利、涩滞不畅，产生痰瘀痹阻的病机特点，如若先天亏虚，肺虚不固，外邪趁之侵袭，往往出现咳嗽、胸闷、气短、上楼时明显喘憋，黏痰等征象，中医辨证为痰瘀阻络。实以肺气虚为本，痰、瘀互结内蕴为标，标实之顽疾迁延不愈，胸膺胀满，气不敛降，气机阻滞，凝而化瘀，血停不行，阻滞脉窍，使得血瘀碍阻肺气，肺气壅遏不畅，治之须益气活血、化痰通络[16]。现代研究亦多在常规西药方案疗程中辅以中医药辨证施治[17]，以达到中西合治、活血祛瘀、散结通络化痰等目的，促进患者康复。笔者认为，治疗IPF除强调辨病与辨证相结合外，培元祛瘀应贯穿治疗始终，因IPF特点即为痰瘀久痹肺络，故而急需祛瘀散结，辅以培元固本，必要时按需佐以活血通络、益气养阴、化痰止咳等。

本研究采用中西医结合手法，中药所用培元祛瘀方，乃全国名老中医药专家老昌辉教授自拟方，方中黄芪行气补气，通脉散结；积雪草主入血分，重在活血化瘀，活血化瘀类药物是IPF方证用药中最常用的一类药物，血瘀络脉、痰瘀互结贯穿其整个病理过程。而丝瓜络、赤芍、桃仁、柴胡、升麻均为使用频率最高的治疗特发性肺纤维化药物[18]。知母长于利痰开宣肺气，有清热燥湿之效；川乌长于温肺，有消痰、下气、止咳之功；桑白皮、桑叶长于治久咳，功可润肺平喘；桔梗重在宣肺化痰，载药上行于肺；乌梢蛇、全蝎重在通络活血化瘀；党参长于健脾益气。诸药相伍，以祛邪为主，补益为辅，尽显标本兼治之功[19]。

本研究结果提示，IPF经西医常规结合中医辨证治疗后，不仅临床有效率更优，同时对改善IPF呼吸困难、喘息、咳嗽、咳痰等症状具有明显优势，患者ATAQ-IPF评分也显示其生活质量显著提升，气促减轻，哮鸣音等体征改善，mMRC大幅度下降，6 min步行距离长度增加，研究结果有效增长了我们对IPF患者的治疗信心。本研究显示培元祛瘀方化裁联合西医基础治疗痰瘀阻络型IPF患者利于其肺功能及生活质量提高，值得临床推广运用。基于此，我们将加强对本研究后期患者的随访，形成生存率、急性加重等长期疗效指标监测，进一步探究该临床有效方抗IPF的作用机制，通过模拟可能的干预靶标，深层次揭示本方治疗IPF的作用靶点，以明确其作用环节。

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（收稿日期：2018-08-30 本文编辑：金 虹）