血液透析用水质量控制的实践与分析

李金欣，王海军，宋金哲

（北京市普仁医院器械科，北京 100000）

近年来我国终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）发病率增幅较大，患者只能依赖肾替代治疗维持生命，大部分患者只能依靠血液透析维持生命。透析的安全性和充分性主要依赖反渗水、透析液、透析器及透析机。其中用量最大，对患者透析安全影响最大的为反渗水。为保证透析患者安全和透析质量，我院选用劳尔Aquaboss预处理系统和劳尔（Eco）RO DiaⅡ3600型水处理系统向患者提供透析用水，同时配套安装了劳尔Aquaboss Smart50管道热消毒系统。

1 水处理系统简介

我院于2017年初对血透室进行装修改造，2017年6月劳尔Aquaboss预处理系统和反渗水处理系统安装完毕。经检测，细菌培养采用R2A培养基恒温培养7天后，检测结果合格，细菌总数未超过100 CFU/mL，并且＜50 CFU/mL；内毒素采用鲎试剂对比实验检测合格，内毒素含量未超过0.25 EU/mL；水质监测符合国家标注。各项检测合格后水处理系统正式投入使用。2017年9月管道热消毒系统安装完毕并投入使用。

全套水处理系统的水路循环为：水源→前置过滤器→前级增压泵→多介质砂罐→软化器→活性炭罐→保安过滤器→水箱→一级反渗系统→二级反渗系统→管道热消毒系统→透析机→水箱。

前置过滤器：由7根长30寸，孔径大小为20 μm滤芯组成，过滤原水中大颗粒杂质。

前级增压泵：保证水处理系统供水压力和流量的稳定，我院供水站水压为0.56 MPa，满足水处理系统要求的水源压力＞0.3 MPa，前级增压泵一般不启动。

多介质砂罐：Size3762，其主要作用是去除原水中的Fe2+、悬浮颗粒和不溶性物质。为了保证多介质砂罐的过滤效果需定期对罐内砂粒进行反洗，根据我院血透室使用情况定为每两天自动反洗一次，反洗时间为凌晨02：00。

软化器：Size1865，软化器包括树脂罐和盐箱。其主要作用是去除原水中的钙、镁等离子，使原水得到软化。为保证树脂的再生能力，树脂罐需定期再生，树脂罐控制头采用流量控制头，我院设定每使用40吨软化水再生一次。

活性炭罐：Size3762，其主要作用是去除水中的有机物质、氯和氯胺。过量的氯或氯胺进入透析机，会发生溶血等影响透析的安全事故，为保证活性炭罐的作用，根据我院血透室实际用水量及检测情况目前定为每两天自动反洗一次，反洗时间为凌晨02：00。

保安过滤器：由两个长20寸，过滤孔径大小为5 μm的过滤器并联组成。其作用是为了防止上游软化水中夹杂的活性炭或树脂磨损的细小粉末堵塞或划伤下游的反渗膜。

双极反渗系统：主要包括控制系统，水箱，一级增压泵M1和M2，二级增压泵M3，8040型反渗膜八根。双极反渗系统能有效过滤化学物质、内毒素和微生物，以保证透析用水安全。

管道热消毒系统：主要包括控制系统、五组加热器、四个温度传感器，温度传感器实时监控循环水温，保证消毒温度85℃，从而达到消毒效果。

无死腔循环管路系统：主要包括压力差分器和单向出水口。无死腔循环管路系统为劳尔专利，采用U型次循环回路，确保整个系统中的水在任何时候都处于流动状态，确保系统出水品质，避免透析用水在连接输水环路和透析机的管路中静止使水质恶化。

2 日常使用情况和监控

我院劳尔水处理系统于2017年6月投入使用，至今已使用1年，血透室技师每天对水处理系统数据进行详细记录，观察温度、压力和使用量等参数对水处理系统产水量的影响。

2.1 数据监控记录

每日在《水处理设备运行监察日志》（见表1）中记录双级反渗水处理机相关参数：反渗水电导率、水温、反渗水输出水量Fl1、反渗水回输水量Fl2、产水比例60%（为设定值）、二级浓水流量Fl、水处理机进水压力P1、水箱出水压力P2、一级反渗膜组产水压力P3、二级反渗膜组产水压力P5、水处理机产出废水压力P4、回输水压力P6等。

2.2 透析用水质量控制

（1）总氯检测：每日早晨患者上机前采集活性炭罐出口水样本进行总氯的定性检测，在5 mL样本中加入四滴德国默克公司（Merck KGaA）生产的氯检测（Chlorine Test）试剂，摇匀，静置10秒钟，通过比色法检查样本中总氯的残留量判断是否达标。每周使用Palintest余氯传感仪进行定量检测，并记录。两种方式运用不同原理检测水中总氯含量，检测结果相互补充。

（2）硬度检测：每天透析结束后取树脂罐出水口样本进行硬度的定性检测，取10ml软水样本，加入一滴德国HEYL公司生产的Duroval硬度检测试剂，摇匀，液体变为墨绿色说明软化水硬度＜17.5°DH达标。

（3）细菌培养：每月对透析用水进行细菌培养，取反渗水机回水末端和透析机进水口处水样本，采用R2A培养基，在20℃～22℃条件下恒温培养培养，7 d后菌落计数，按照行业标准透析用水中细菌总数应不超过100C FU/ml，干预水平是最大允许水平的50%。

（4）内毒素检测：每季度对透析用水进行内毒素检测，取反渗水机回水末端和透析机进水口处水样本，采用同北京市质控中心同样的进口鲎试剂检测，检测后试管底部形成凝胶为样本中含有内毒素，试管底部样本成流动性说明其中内毒素含量＜0.25 EU/mL。按照行业标准透析用水中内毒素含量不应超过0.25 EU/mL，干预水平是最大允许水平的50%。

（5）化学污染物检测：每年对透析用水进行化学污染物测定，水中有毒化学物和微量元素含量低于YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》中要求方为水质达标，才可继续使用。

（6）热消毒：每周对透析用水管路进行热消毒，水处理机待机状态下，热消毒系统在20分钟内将循环管路内反渗水快速加热至85℃以上，保温20分钟，温度传感器检测回水温度可达到82℃～83℃，热消毒结束后加入常温反渗水进行降温并全部排出，热消毒全过程用时约两小时。

（7）化学消毒：每半年对水处理系统和循环管路进行化学消毒，我院采用冷式清洗灭菌剂（RENALIN100）进行消毒，其主要成分为：过氧乙酸4.0%～6.0%，过氧化氢20.0%～24.0%。消毒用水与消毒液比例为99：1，消毒液浓度为1%。水机进入消毒程序后用有效浓度试纸条检测水处理系统中消毒液的有效浓度，试纸呈蓝灰或蓝黑色，并且不褪色说明消毒液浓度达到或超过500 ppm（mg/L），即达到有效浓度。消毒时闭水循环均匀后浸泡不少于36分钟，循环浸泡结束后，加入软水进行冲洗至少10分钟以上，冲洗阶段后，将测试液体与试纸接触5 s～10 s比较反应区域与颜色刻度表的颜色，水中消毒液残余浓度在1 ppm（mg/L）以下完成消毒。化学消毒全过程用时约三小时。

3 透析用水质量控制的实践和分析

通过每日记录的数据可发现，我院使用的双极反渗水处理机，实际产水量FL1随季节和水温度变化产生波动。经计算，温度变化1℃产水量变化在3%左右。通过《水处理设备监察日志》可以看出，随着使用时间的增加反渗膜的产水量减少，厂家建议3-5年更换反渗膜，具体情况需综合我院使用情况进行分析。

通过每日对预处理系统末端水样总氯的检测，判断活性炭罐除氯效果是否正常，使用Palintest医用余氯传感仪检测水样中总氯和余氯含量。如果总氯检测结果＞0.1 mg/L立即关闭预处理系统，避免对病人造成伤害，检查可能存在的问题，或联系厂家维修工程师，请工程师协助解决总氯超标问题。

通过每日透析结束后对树脂罐后水样的检测，判断树脂罐软化作用是否正常，若水样加入检测试剂后颜色为粉红色则说明液体硬度超标，即硬度＞17.5°DH。确认引起硬度超标的原因后选择解决办法：加入足量还原剂或缩短再生时间或者更换树脂。

通过每日观察预处理系统中压力表显示值，判断是否更换前置过滤器和保安过滤器滤芯，当过滤器前后压力表的压力值相差0.5 MPa时，必须马上更换滤芯。我院按要求前置过滤器滤芯每两个月更换一次，保安过滤器滤芯每半月更换一次。

4 结 论

我院选用劳尔水处理系统为血透室提供透析用水已有1年时间，在此期间我院透析用水严格按照日常透析用水质量控制管理执行：每日记录预处理系统和水处理设备各项参数，每日检测透析用水硬度和水中总氯含量，定期检测水中细菌数和内毒素含量，定期更换前置滤芯和安全滤芯，定期对透析用水管路进行热消毒，对水处理系统进行化学消毒。经过持续1年的数据记录显示我院水处理系统运行平稳，各项参数指标均可达到行业标准。

透析用水在整个透析过程中占据重要地位，对透析用水的质量控制显得尤为重要，必须做到重点监测和预防，持续完善，不断优化，严格按照YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》中的行业标准实施操作规程，重点监控，发现问题及时干预，纠正，保证透析治疗的安全性，高效性和充分性。

表1 水处理设备运行监察日志