术前腰椎平片指导老年患者腰-硬联合麻醉穿刺操作的临床效果

施福安 李 忠 邱 珍 夏中元

(1 湖北省安陆市普爱医院麻醉科,安陆市 432600，电子邮箱：shifuan2014@sina.com；2 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省武汉市 430060)

随着我国步入老龄化社会，老年手术患者的比例不断增加，提高高龄、高危等患者围术期医疗质量，降低手术麻醉并发症和死亡率是现代医学面临的重要挑战之一。老年患者重要器官功能储备降低，对麻醉和手术耐受性下降，手术和麻醉对重要器官功能影响较大，特别是全麻手术后呼吸系统、心血管系统等相关并发症发生率较高[1-2]。腰-硬联合麻醉因起效快、镇痛与肌松效果好、对患者生理干扰小、停药后生理功能恢复迅速等特点，成为老年患者下肢骨科手术常用的麻醉方法[3-4]。但是老年患者脊椎及其周围组织的退行性变化使得腰-硬联合麻醉的穿刺操作难度增加，反复穿刺导致术后腰背疼痛等并发症的发生率增高[5-6]。本研究参照老年患者术前腰椎X线平片进行腰-硬联合麻醉的穿刺操作，观察和评价其有效性及临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月至2017年5月在湖北省安陆市普爱医院实施腰-硬联合麻醉进行骨科手术的100例老年患者，其中男32例，女68例，年龄(77.9±5.5)岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ι～Ⅲ级。纳入标准：(1)年龄≥60 岁；(2)所有患者均通过骨科CT和X线检查确诊为下肢关节损伤及骨折，需进行手术治疗。排除标准：(1)合并有严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍的患者；(2)患有认知障碍以及精神疾病的患者；(3)麻醉药过敏史患者。将患者按随机数字表法分为观察组与对照组，每组50例，其中观察组男18例、女32例，年龄(78.8±5.6)岁，体质指数(21.8±2.1)kg/m2，手术时间(85.5±8.3)min；对照组男14例、女36例，年龄(76.2±5.2)岁，体质指数(22.4±2.8)kg/m2，手术时间(83.2±7.8)min。观察组年龄大于对照组，两组患者的性别、体质指数、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 观察组患者术前拍摄腰椎正、侧位X线片，观察腰椎平片上髂脊连线(Tuffier′s线)及其他可触摸的骨性标志改变(生理弯曲改变节位点、侧弯节位点、棘突肥大及棘突间隙口宽窄等)，确定腰椎棘突间隙节位数，参照腰椎平片中椎体、棘突间隙改变、相邻棘突融合情况、韧带钙化程度及椎间盘突出等影像学特征，选择腰-硬联合麻醉的穿刺点(腰椎间隙)、穿刺方法(正中或侧入)及进针方向。临床具体参考标准为：(1)X线显示腰椎棘上韧带和棘间韧带钙化(条索状或片状)、棘突间隙明显变窄、椎体前后缘和椎板骨质增生肥大明显、黄韧带钙化影、腰椎间盘后缘轮廓征者，不作为穿刺点选择。(2)穿刺方法及方向。棘上和脊间韧带无明显钙化且椎间隙无明显变窄者采用常规正中入路进针；棘上韧带明显钙化且无其他间隙选择时，采用侧入路进针以及避开增生的骨赘和楔形性的疏松骨质。根据腰椎平片棘突间隙与脊柱纵轴夹角的改变而决定穿刺针向头端或尾端倾斜进针。对照组患者采用传统手感选位定点进行穿刺，选择L2～3、L3～4、L4～5间隙作为腰-硬联合麻醉穿刺点，采用常规正中入路进针，腰麻针穿刺后见脑脊液流出或抽出脑脊液即为穿刺成功；如穿刺失败，则采用侧入路进针或更换穿刺间隙。所有操作均由同一名主治医师完成。

1.3 观察指标 比较两组患者首选穿刺点成功率、更换穿刺点后总成功率、两次内穿刺成功率及术后72 h腰背疼痛发生率。更换穿刺点为更换穿刺间隙或入路；两次内穿刺为首次穿刺不成功后退针至皮下，更改进针方向后穿刺成功；腰背疼痛采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分，VAS评分<3分为轻度疼痛，3～7分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，腰背疼痛发生率=(中度疼痛+重度疼痛)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组首选穿刺点成功率及两次内穿刺成功率均高于对照组，术后72 h腰背疼痛发生率低于对照组(均P<0.05)，而两组更换穿刺点后总成功率比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉穿刺成功率与腰背疼痛发生率比较[n(%)]

3 讨 论

最新的麻醉国际共识指出，出于对老年患者脑功能的保护，在能够满足外科手术的条件下，优先使用区域神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等[5]。区域神经阻滞技术可以减少某些患者围术期的并发症(如深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸系统并发症等)和死亡的发生率，改善患者预后[6-8]。因此，如无绝对禁忌证，腰-硬联合阻滞麻醉仍是老年下肢骨科手术优先考虑的麻醉方法。

椎管内麻醉穿刺操作是一种盲探性穿刺，特别是在穿刺困难条件下，其成功率取决于对椎管解剖的熟悉程度和个人经验，主观性强，易刺破硬脊膜[9-10]。部分老年人腰椎骨性组织及其周围软组织已发生退行性改变，使得椎管内麻醉穿刺操作更为困难[11-12]。临床椎管内麻醉中，常采用髂嵴连线(Tuffier′s线)确定椎体序数，但有报道指出这一传统定位方法准确率只有29%～68%[13]。腰椎X线平片可以观察患者脊柱生理弯曲改变的节位点、侧弯节位点、棘突头增生肥大及棘突间隙外口宽窄变化等骨性特征的改变，均可指导手指触摸，准确判断腰椎棘突序数[14-15]。本研究中，观察组患者参照术前腰椎X线平片选择棘突间隙序数，根据腰椎变化情况，尽可能避开椎间盘突出、椎体楔形性变、棘突增生骨赘形成、韧带钙化等有病理改变的棘突间隙，选择棘突间隙相对较宽，间隙走向倾斜性变化较小的棘突间隙进行腰-硬联合麻醉穿刺，提高穿刺定位的准确性。同时，依据棘上韧带钙化程度或有无棘突增生、骨赘骨桥而形成棘突间隙前宽后窄征象，决定选择正中或者旁(侧)入法穿刺操作方法，对棘突间隙与脊柱纵轴夹角发生改变患者，根据腰椎平片所示确定穿刺角度和进针方向。本研究结果显示，观察组首选穿刺点成功率及两次内穿刺成功率均高于对照组(均P<0.05)，说明参照术前腰椎X线平片选择腰-硬联合麻醉穿刺间隙、穿刺方法可以提高老年患者麻醉穿刺的准确性和成功率。

研究发现，椎管内麻醉后患者腰背部疼痛发生率约为2%～31%，其诱因和影响因素包括操作方法、穿刺次数、穿刺针粗细、手术种类和体位、肌肉松弛程度等[16-18]。Pirbudak等[19]研究表明，腰背部疼痛的发生与腰椎峡部裂的患者年龄相关。Manchikanti等[20]研究发现，老年患者机体自我修复能力呈增龄性减弱，无法快速修复穿刺针对棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等组织的损伤进而引起疼痛。本研究结果显示，观察组术后72 h腰背疼痛发生率低于对照组(P<0.05)，说明参照术前腰椎X线平片可减轻穿刺操作对椎骨骨膜、韧带及周围软组织的损伤，降低患者术后腰背部疼痛。

综上所述，参照术前腰椎X线平片对老年患者进行腰-硬联合麻醉穿刺，可提高穿刺准确性及成功率，降低患者术后腰背部疼痛发生率，值得推广应用。