后路单开门椎管扩大成形术与前路植骨融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较

宋晓飞

（河南省南阳市中心医院骨二科，河南 南阳 473000）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是所有颈椎病类型中较为严重的一种，若不予以及时治疗，甚至可出现截瘫、脊髓功能障碍等严重后果[1]。较多文献表明，CSM行保守治疗的效果有限，一般需予以手术治疗[2]。本研究回顾性分析我院自2013年2月～2015年11月行手术治疗的71例CSM患者临床资料，其中采用前路植骨融合内固定术39例，后路单开门椎管扩大成形术32例，术后均获随访2年以上，现进行两种术式的分组对比，以探讨其优劣性。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析自2013年2月～2015年11月行手术治疗的71例CSM患者临床资料，既往均经3个月以上的保守治疗失败，且病变节段在3个以上，患者临床资料完整；排除其他类型颈椎病，或伴有后纵韧带骨化，发育性、退变性椎管狭窄，黄韧带肥厚，或以骨赘形成等因素所致者，以及有严重的骨质疏松症者。依据其手术方案不同分为两组：其中A组39例，均采用前路植骨融合内固定手术；B组32例，均采用后路单开门椎管扩大成形术治疗。统计两组患者的性别、年龄、病程等基础资料，组间对比无统计学差异（P＞0.05，表1）

表1 两组多节段CSM患者的基础资料比较

1.2 手术方法

A组：39例患者均予以前路椎间盘切除植骨融合钛板内固定手术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），术前3-5 d均在医师指导下进行吞咽训练和气管推移训练。经C臂机透视确认病变节段后，患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，采用常规ACDF手术方法，依次切除突出的椎间盘组织和椎体后缘突出的骨刺与后纵韧带，沿椎体后缘作上下潜行减压。将碎骨块修剪并填入合适型号的Cage，撑开椎间隙，置入Cage，待3个椎间隙均置入Cage并确保位置理想后，于椎体前缘作钛板内固定，彻底冲洗，关闭切口。

B组：32例患者均予以后路单开门椎管扩大成形术联合微型钛板固定治疗。患者俯卧，全身麻醉，于后正中作纵切口，分离皮下组织并显露椎板与关节突结构，于症状重的一侧作为“开门侧”，症状轻的一侧作为“门轴侧”。将“门轴侧”磨制成深达椎板深层皮质的“V形”骨槽，“开门侧”椎板全层磨透。向门轴侧掀开椎板，并将黄韧带与硬膜囊之间的粘连松解分离，以微型钛板（Arch）将椎板固定于侧块，门轴背侧则置入碎骨屑以实现骨性融合。确认椎管形态良好、微型钛板固定理想后，彻底冲洗，放置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

①两组手术时间、术中出血量、术后住院时间等围手术期指标；②术后并发症情况；③手术前后的颈椎曲度指数变化；④轴性症状疼痛VAS评分，颈椎功能JOA评分（17分制）等指标。其中，术后并发症包括切口感染，神经根麻痹，脑脊液漏，声音嘶哑或吞咽困难等；JOA评分改善率=（术后JOA评分-术前）/（17-术前）×100%。

1.4 统计学处理

所有数据均利用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，其中计数资料对比采用卡方检验；计量资料对比采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期

两组CSM患者均顺利完成手术，A组患者的手术时间显著长于B组，但术中出血量显著少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

表2 两组CSM患者的围手术期指标比较

2.2 颈椎曲度指数变化

两组患者术后均获随访2年以上，与术前相比，A组术后3个月和2年时的颈椎曲度指数均显著改善（P＜0.05），且显著优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组无明显变化。具体见表3和图1-2。

表3 两组CSM患者手术前后颈椎曲度指数比较（%）

图1 后路单开门椎管扩大成形手术前后X线片

图2 颈前路减压椎间植骨融合手术前后X线片

2.3 VAS评分和JOA评分比较

与术前相比，两组患者术后3个月和2年时的VAS评分均显著降低，JOA评分均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间相比，A组术后3个月和2年时的VAS评分均显著低于B组（P＜0.05），见表4。

表4 两组CSM患者VAS评分和JOA评分比较

2.4 手术并发症情况

A组患者术后有2例出现声音嘶哑，5例吞咽困难，总发生率为17.9%；B组有1例出现C5神经根麻痹，1例切口感染，1例脑脊液漏，总发生率为9.4%。组间并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。上述并发症均经对症处理后好转。截止术后随访2年时，A组39例均实现椎间植骨融合；B组门轴侧的植骨亦均达到骨性融合。

3 讨论

3.1 两种手术对轴性症状的影响

在本研究两组对比中，术前轴性疼痛VAS评分虽无组间差异性（P＞0.05），但A组术后3个月和2年的VAS评分显著低于B组（P＜0.05），表明前路手术在轴性疼痛改善效果方面要优于后路单开门手术。分析其原因，后路单开门手术使得颈椎管结构受较大程度破坏，并且在术野暴露过程中，对颈后部肌肉韧带复合体等颈椎生物力学结构有较多破坏，易引起术后鹅颈后凸畸形，甚至引发新的轴性症状[3]。另外，传统的后路单开门手术在门轴侧固定时，多采用丝线悬吊于关节囊上，颈部活动时，由于缝线对关节囊和局部软组织的持续刺激、切割作用，更易引起轴性症状[4]。而本研究则摒弃了这一方式，改为Arch微型钛板予以固定，故在一定程度上有所改善。与后路手术相比，颈前路手术自前方入路，避免了对后方脊柱生物力学结构的破坏，因此在轴性疼痛方面更具改善效果（见表4）。

3.2 对颈椎曲度的影响

由本文表4中可见，A组患者术后3个月和2年的颈椎曲度指数均较术前有显著改善（P＜0.05）；而B组则无明显变化，表明前路手术在恢复颈椎曲度方面有较大优势。前路椎间融合手术在解除脊髓受压同时，将减压节段撑开并辅以Cage融合、钛板内固定处理，可较好地恢复椎间隙高度、重建颈椎稳定性，恢复其生理前突；而与之相比，后路手术则破坏了椎板的连续性，不利于维持颈椎生物力学平衡，甚至术后颈椎曲度出现了不同程度的变直现象。国外学者Sakaura等[5]指出，颈椎轴性症状的发生与生理曲度丢失有密切关系，若内固定术后不能良好地维持颈椎前突，轴性症状发生率将明显增高。本研究A组患者术后轴性疼痛的改善效果显著优于B组，也与此有关。

3.3 手术并发症

在并发症方面，一般认为颈椎前方由于毗邻较多的重要解剖结构，即使术前予以气管推移训练和吞咽训练，前路手术后仍有部分患者出现吞咽障碍、声音嘶哑等并发症[6]，本文A组各发生5例和2例，发生率达17.9%。颈后路单开门椎管成形术由于避开了颈椎前方的重要组织结构，因此在手术安全性方面有一定优势。但由于切口较长，且对棘突周围组织有较多破坏，因此其出血量也相对偏多（B组出血量显著多于A组，P＜0.05）。同时，术后出现轴性症状亦是后路单开门手术的一大诟病，多见于既往采用丝线悬吊固定的病例[7]，本研究虽然摒弃了丝线悬吊而改为微型Arch钛板固定，但术后轴性疼痛仍较为明显。另外，后路手术还易出现脑脊液漏、C5神经根麻痹等并发症，本文B组各出现1例。

总之，无论前路或后路手术治疗多节段CSM，均可取得较好疗效。与后路相比，前路手术时间较长，但出血量较少，术后轴性疼痛较轻，且可较好地保持颈椎曲度。两种手术各有优劣，临床应根据患者病情酌情选择合理的手术方案。