后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰椎骨折的相关影响因素分析

刘鹏飞，常玉玲，孙丰坤

（1.东营市第二人民医院骨科，山东 东营 257335；2.东营市第二人民医院综合保健科，山东 东营257335）

胸腰椎骨折是临床中常见脊柱损伤类型，其主要致伤原因大多数为高能量损伤，常导致脊柱不稳定及后凸畸形，或伴神经损伤，且畸形可进一步加重，若不及时予以有效治疗，晚期将引发代偿性损伤疼痛，或迟发型瘫痪，所以尽早手术是提高预后的关键[1，2]。目前胸腰椎骨折手术目的在于重建脊柱稳定性，恢复椎体高度及椎管容积，促使受压脊髓充分减压[3]。既往研究[4]证实椎弓根螺钉内固定治疗具有较好稳固性和矫正效果。随着临床不断研究，脊椎后路椎弓根螺旋钉内固定系统逐渐应用于胸腰椎骨折治疗，且取得较好反响。但研究[5]发现，由于术前或术后各种影响因素的存在，术后椎体高度恢复效果存在一定差异。鉴于此，本文特分析后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰椎骨折的影响疗效的相关影响因素，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013-01-2016-10，我院收治的63例行后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复治疗的胸腰椎骨折患者病例资料，其中男/女=37/25，年龄在 19～60 岁，平均（36.12±5.03）岁，病程在1周～3个月，平均（1.26±0.15）周；致伤原因：高空坠落伤18例，交通事故伤25例，重物击打伤16例，其他 3 例；受损椎体：L1、L2、L3、L4、T11及T12分别 8例、25例、12例、5例、8例、4例；38例采用经伤椎椎弓根螺钉内固定修复，25例采用跨伤椎椎弓根螺钉内固定修复。

纳入标准：年龄在18～60岁；经临床确诊的胸腰椎骨折；患者伴胸腰部疼、肿胀及压痛和活动受限等症状；后凸在20°以上或椎体前缘压缩在50%以上者；受损椎体至少一侧椎弓根完整；无麻醉药物禁忌证者；可耐受手术。排除标准：符合纳入标准；排除骨质疏松性骨折或病理性骨折；伴脊髓损伤需前后路联合手术者；伴代谢性疾病及严重骨质疏松症者；合并心、肝、肾、肺等重要内脏疾病，而无法耐受手术者；符合纳入标准，但患者要求保守治疗；同期参与其他药物研究者；病例资料不完整者；患者不予配合，研究过程中自行退出，或转院治疗者。剔除研究过程中出现其他严重疾病，病情恶化，不宜继续参与研究者。

1.2 方法 所有患者均经后路手术，所有患者采用内固定型号以及品牌均相同，且手术操作医师操作习惯均相同。采用连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位于手术床，将胸部、髂前上棘垫高，使腹部悬空，并以损伤椎体为中心，采取后正中切口，暴露损伤椎体及与之相邻的上下椎体棘突、椎板以及上下关节突和横突。其中38例采用人字嵴或横突定位明确椎弓根螺钉进钉点，经损伤的椎体采用椎弓根螺钉内固定技术，具体操作：首先在损伤椎体上下椎弓根置入螺钉，根据术前的CT检查结果在受损椎弓根较完整的一侧或两侧置入椎弓根螺钉，根据相邻的椎体正常的胜利弧度进行预弯曲，适当撑开，置入、锁定，进行伤椎的撑开复位，然后结合患者的病情对损伤椎体上下间隙进行适当撑开复位，促使椎体高度的恢复，然后采用锁固钉棒连接，针对存在椎管侵犯者进行椎板减压。经损伤椎体的另一侧椎弓根进行椎管内植骨，去除椎板外缘及关节突骨皮质，然后进行外侧植骨融合，切口内放置引流管，逐层缝合皮肤。25例患者行跨伤椎固定治疗，除在术中采用传统跨伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术外，其余操作基本同经伤椎椎弓根螺钉内固定术。

修复后处理：术后患者绝对卧床休息，24～48 h后若引流量在50 ml以下则可考虑拔出引流管，2周后根据患者具体恢复情况考试腰背肌锻炼，卧床4周后在腰背支具保护下逐渐脱离床，下床活动，术后3个月去除支具。

术后1个月、3个月以及6个月和1年分别进行门诊复查，并根据其功能恢复情况知道其进行系统全面的功能康复锻炼。

1.3 观察指标 椎体压缩程度评价[6]：分别在术前和术后进行如下测量。患者侧位X线平片测量患椎椎体前后缘高度，分别记A1、A2，与之相邻的椎体前后缘高度平均值分别记为B1、B2，患椎椎体前缘压缩率 C=（B1-A1）/B1×100%；患椎椎体后缘压缩率为 D=（B2-A2）/B2×100%。

后凸畸形角（Cobb角）测量[7]：Cobb角测量取术前术后侧位X线片患椎上位椎体上缘，下位椎体下缘做一平行线，并分别做一条垂直线，两垂直线夹角即Cobb角。根据术后矫正率情况进行评估。矫正率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/Cobb角×100%。

术前术后均评估损伤平面及以下的感觉、运动残存情况，参照Frankel提出的标准[8]分5个级别。A级：损伤平面及以下的深浅感觉均完全消失，且肌肉运动功能完全消失；B级：损伤平面以下运动功能消失，仅包括骶区在内的某些区域感觉存留；C级：损伤平面以下某些肌肉运动功能残存；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，患者在他人帮助下可行走；E级：深浅感觉以及运动、大小便等功能良好，有病理反射。

功能恢复评估采用Oswewtry功能障碍指数问卷调查表（ODI）[7]：主要评价疼痛、日常生活能力（穿衣、洗漱等）、提物、坐、行走、站立、睡眠、性生活、社会活动及旅行几方面。每一项包括6个选项，最高分为5分，随每项功能的减弱得分逐渐从0分增加至5根，即得分越高表示功能障碍情况越严重。腰背部功能状况：ODI得分在0～20分即为优；21～0分即为良；41分级以上即为差，腰背部功能恢复优良率=（优+良）/62×100%。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料采用（±s）表示，重复测量采用方差齐性分析；计数资料用 n(%)描述，采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，最小理论频数＜5的四格表采用确切概率法，进行疗效多因素Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组患者术前及术后Frankel分别变化

术后1年随访丢失1例，共随访62例。术后1年与术前Frankel分级分布差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

2.2 术前及术后随访椎体恢复情况分析 本组患者术后椎体前后缘压缩率及Cobb角均较术前下降，且差异有统计学意义（P均＜0.05）。且术后随访1个月～1年上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.3 术后1年本组患者ODI评估结果分析 术后1年患者Oswewtry功能障碍指数（16.02±5.02）分，其中腰背部功能：45例为优，9例为良，8例为差，优良率为87.09%。

表1 本组患者术前及术后Frankel分别变化

表2 术前及术后随访椎体恢复情况分析（±s）

表2 术前及术后随访椎体恢复情况分析（±s）

时间 例数 椎体前缘压缩率（%） 椎体后缘压缩率（%） Cobb角（°）术前 62 47.62±15.02 13.91±6.28 14.32±4.16术后 1 周 62 11.95±6.59 6.34±2.24 6.54±2.17术后 1 个月 62 11.75±6.08 6.35±2.35 6.55±2.32术后 3 个月 62 12.15±6.23 6.39±2.18 6.55±2.19术后 6 个月 62 12.62±6.25 6.42±2.05 6.56±2.14术后 1 年 62 12.72±6.68 6.52±2.14 6.57±2.34 F 181.26 55.02 88.51 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 术后1年腰背部功能恢影响单因素分析

2.4 术后1年腰背部功能恢影响单因素分析 经分析，胸腰椎骨折患者不同年龄、病程、内固定方式、术中进钉次数、内置物留置时间、术后配带支具时间以及术前椎体前缘压缩率和术前Cobb角患者术后疗效差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.5 后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰椎骨折疗效多因素Logistic回归分析 将2.3中存在统计学差异的因素作为自标量，并进行赋值年龄（≥50岁=0，＜50岁=1）、病程（＞3周=0，≤3周=1）、内固定方式（跨伤椎椎弓根螺钉内固定=0，经伤椎椎弓根螺钉内固定=1）、术中进钉次数（≥2次=0，1次=1）、内置物留置时间（＞12 个月=0，8～12个月=1）、术后配带支具时间（＜3个月=0，≥3个月=1）；术前椎体前缘压缩率术前Cobb角均为（平均值±标准差）形式]。经多因素Logistic回归分析，病程＞3周、术前椎体前缘压缩率及Cobb角较高均是影响后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰椎骨折疗效的危险因素；经伤椎椎弓根螺钉内固定修复是其保护因素。见表4。

表4 后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰椎骨折疗效多因素Logistic回归分析

3 讨论

胸腰椎骨折是常见脊柱骨折，可给患者造成严重灾难，且随年龄增长有所变化。目前临床有关脊柱骨折治疗主要以手术为主，手术的主要目的在于恢复椎体的正常高度，使得脊柱恢复稳定性。既往研究[9]发现前路手术不仅给患者造成的创伤较大，且出血多，极易造成胸腹腔脏器损伤。随着临床不断研究，后入路固定术得以发展，且取得较好的效果。研究[10]表明椎弓根螺钉固定不仅能起到固定骨折椎体的作用，还具有复位作用。

椎弓根螺钉内固定系统复位主要是利用脊柱前、后纵韧带与椎间盘纤维环之间的牵拉作用，促使椎体前缘骨块以及向椎管内突出骨块完全或部分复位，并恢复塌陷椎体原有外形。则需要依靠起撑开复位作用椎弓根螺钉内固定系统维持复位后椎体位置的固定。但由于脊柱前纵韧带、椎间盘前侧纤维环均处于紧张的状态，此时椎体间隙增宽，因此脊柱力传导并不通过伤椎，直接从患椎上位椎体通过椎弓根螺钉内固定系统传至患椎下方的椎体，此时椎弓根螺钉承受力最大。张文武等[11]人经多因素分析发现胸腰椎骨折病程、椎体前缘高度以及Cobb角等均是影响椎弓根内固定术后疗效的相关因素。研究[12]认为手术操作中反复进钉可导致钉道扩大松动以及骨丢失等，继而破坏钉界面稳定性，造成术后椎弓根螺钉松动，影响内固定效果。

本次研究发现，病程＞3周、术前椎体前缘压缩率及Cobb角较高均是影响后路复位椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰椎骨折疗效的危险因素；经伤椎椎弓根螺钉内固定修复是其保护因素。学者[13]认为脊柱骨折后越早手术效果越好。胸腰椎骨折发生数小时内椎体骨松质骨小梁间已近形成充分纤维蛋白网架，且迅速机化、钙化，逐步形成拉力更大的胶原纤维网架，继而措施最佳手术治疗时机。一般认为骨折后48 h内复位内固定手术可避免骨小梁空腔的形成。研究[14]证实在骨折3个月后进行矫正者疗效更加显著。本结果中病程在3周及以下患者术后疗效明显较病程在3周以上者好，因此，鼓励椎体压缩骨折后早期行手术可能会获得更好的椎体高度恢复效果。术前伤椎椎体压缩程度主要反映椎体受伤时能量负载的程度。大多学者[3,7]采用后路椎弓根螺钉系统修复治疗胸腰椎骨折患者，发现椎体前缘、中及后缘高度均不同程度恢复，其增加值和椎体压缩程度呈现一定正相关性，并且以椎体前缘的相关性最强。本结果中术前椎体前缘压缩率较大影响术后腰背部功能恢复。

综上所述，胸腰椎骨折后尽早行后路经伤椎椎弓根螺钉内固定修复可取得较好恢复效果，但同时应注意监测患者术前椎体前缘压缩程度及Cobb角度情况。有关骨质疏松对骨折术后恢复的影响已有大量研究[8,15]证实。但鉴于骨质疏松是钉棒内固定术的相对禁忌证，本次研究直接将其排除在外，有待纳入骨质疏松患者，并采取有效钉道强化措施，进一步分析术前骨质疏松对术后疗效的影响。