学龄前脑瘫儿童言语和认知同课训练案例研究

彭凯琴，幸顺丽，权福实，李宁，陆艳

（1.铜仁学院教育学院，贵州铜仁 554300；2.铜仁康复医院，贵州铜仁 554300；3.延吉市智障儿童康复训练中心，吉林延吉 222401）

1 问题的提出

近年来，“早期干预”一词在康复、教育等领域颇受关注，就特殊教育行业来说，其服务对象是各种有缺陷的特殊人群，而早期干预的对象是确定身心障碍/缺陷的婴幼儿、发展迟缓婴幼儿、高危的婴幼儿及其这三类群体的家庭，基本上概括了所有的特殊教育行业的服务对象，由此可见早期干预对患有障碍或者残疾的孩子的重要性就不言而喻了。脑瘫是指从出生后一个月内脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势各运动功能障碍为主的综合征。是小儿时期常见的中枢神经障碍综合征，病变部位在脑，累及四肢，常伴有智力缺陷、癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等症状。对于学龄前脑瘫儿童来说，他们还未接受过系统的教育，生活圈子小，其中大多数学龄前脑瘫儿童认知与言语功能比普通儿童弱。对于这样一群更弱势的脑性瘫痪儿童来说，一旦确诊，早期干预就显得尤为重要。早期干预本就是特教和康复工作者们与时间做斗争。如何在脑瘫儿童训练早期利用更多的时间，做到更多更精准的康复是康复学与特殊教育行业重要工作之一。

在T 市某康复医院，学龄前脑瘫儿童都是单独进行言语训练或者认知训练，再加上其他的功能性康复、推拿针灸等，所花费的时间很多。以至于许多脑瘫儿童需要住院，正是因为一天的康复训练，而家离医院的距离也不近。所以本研究尝试将特教中的认知教育和康复中的言语康复结合，将本来2 个课堂合并成1 个课堂，实现医教结合同课训练。

医教结合是在幼儿园、 学校等特殊儿童教育机构中将医疗康复和教育训练结合起来，在教育过程中渗透康复训练，在康复训练中融合教育，将二者融为一体，以此促进特殊儿童的全面发展。很多家长局限于单一地去特殊教育学校学习，去康复医院或康复机构进行康复训练。其实这两者完全可以结合，并且能够达到很好地训练效果。首先，节省了来回跑的时间；其次，减少了所花费的费用；另外，能够让儿童在训练过程中感受到更多的趣味。

2 研究设计

（1）研究对象。

小欣，女，四岁，“右侧肢体运动异常2+年”脑瘫患者，在T 市某康复医院进行康复训练，主要是功能性康复、 脑瘫肢体综合训练等治疗。经过我们对小欣的观察、 小欣的奶奶提供的信息以及该康复医院现有的数据资料显示，小欣能和医护进行对话，能向家属索要东西。说话能成句，能主动与他人打招呼，吐字较入院时清晰，但言语发音并不清楚，能简单进行对答；注意力不集中；喜欢唱歌，对音乐有乐感，但对于英文字母歌、拍手歌、 读书郎等早教儿歌方面还是空白的； 性格内向，在别人的提示下能勉强数到10，但并不认识单独的数字2～10，跟数到50；在颜色认知方面尚有缺陷，看到的颜色不知道是什么颜色。

（2）研究方法。

①访谈法。此次采用了面对面访谈法，研究者向小欣的家长以及功能性康复训练师收集了小欣的基本资料，对小欣的基本情况、 家庭环境等做了一个初步了解，为后面提供参考数据。②观察法。在小欣进行功能性康复时，我们在旁边观察小欣的行为并记录。在个别化训练期间，运用个别化训练方案表记录小欣每一天的表现，持续时间为七天。③强化法。在本次训练过程中，我们通过连续强化法和间歇强化法（即奖励）让儿童在训练时比以前更集中注意力，在训练期间表现良好，即给予相应的奖励。

3 训练内容

（1）训练目标与研究问题。

①根据我们收集到的有关小欣的数据，为小欣定制了三个训练目标：(a)能够认识并读出来1～10 这些数字;(a)能够分辨并且认识红、黄、蓝、绿、紫等五种颜色;(c)会唱英文字母歌。

②根据研究对象小欣的基本情况与训练目标，从以下角度探究言语和认知同课训练研究问题：(a) 言语和认知同课训练过程中训练时长前后变化是什么？ (b)医教结合模式下言语和认知同课训练前后儿童的变化如何？ (c)强化物使用前后儿童的训练效果变化如何？

（2）训练方法。

本研究采用的训练方法为认知训练与言语训练结合，进行同课训练。例如：教小欣认知红、黄、蓝、绿、紫等这些颜色。研究者在教授儿童认识颜色的同时，训练儿童的言语，比如“绿”，“绿”的发音需要将舌头蜷曲抵住上颚，这样发出的“绿”才标准。再比如“4”“10”，教授儿童1～10 数字的时候，不止要教会儿童认识，同样还要教授儿童如何读，以及怎么样读才是正确的发音。读“4”时，上下齿需咬紧，舌头放平。读“10”时，也是上下齿需咬紧，双唇分开，但舌头需要蜷曲。而小欣就分不清平翘舌音，因此在教授1～10 这些数字时，不仅训练了儿童的认知能力，同样提高了儿童的言语功能。

（3）训练过程。

第一次训练，小欣注意力非常不集中，并且小欣性格较内向，不爱说话。到第三次训练时，小欣已经完全放松自己。训练过程中，我们运用医教结合的方法，在对小欣教授字母歌的时候，纠正小欣字母的发音，并对其进行言语训练。训练前三天，小欣学会了在不提示的情况下清晰的数1～10，但还不能认识这些数字。并且英文字母歌只会第一句，颜色也只能在提示的情况下说出颜色名称。到了第五天，小欣的训练成果显著提升。能够分辨颜色，并且能较完整流畅地唱26 个英文字母歌，发音有所改善，但还不是特别标准。小欣注意力容易分散，所以在训练过程中我们会使用恰当的强化物来吸引小欣继续配合训练。训练中途，我们会给小欣10～15min 的休息时间，具体时间看训练中小欣的表现来定。休息时间，便带领小欣玩游戏或者让小欣自由支配休息时间。

在整个训练中，我们对小欣进行了医学上的发音训练和言语康复，也在教育上教会了小欣在认知方面和言语方面的知识。具体操作比如26 个英文字母歌，根据歌曲的节奏将字母分成不同的组，每一组字母的颜色都不一样，所以在教授字母歌的同时，小欣也能够学习如何分辨颜色，并且纠正小欣的发音，训练其言语能力同时，认知能力也得到了不同程度的提升。

4 结果分析

(1)儿童训练时长及儿童表现情况。

第一天言语和认知同课训练前，言语训练30min+认知训练30min（中途无休息时间），训练言语时不太注重认知方面的知识，同样训练认知时不太注重言语方面的知识；言语和认知训练难以统一知识点、不易融会贯通。言语和认知同课训练过程中，训练时长50min（中途休息10-15min），因换新训练人员不适应而状态较差；训练后25min 儿童注意力极难以集中。第二天言语和认知同课训练过程中训练时长1 小时（中途休息10min），儿童前25min 注意力较后25min 更集中；有训练效果。第三天55min（中途休息15min），训练效果较明显；训练后20min 因儿童疲劳而训练效果较差。第四天50min（中途休息10min），训练效果较明显；训练后20min 因儿童疲劳而训练效果较差； 但较前三天效果更明显，第五天40min（开始吸引注意力5min），训练效果较明显；训练后20min 因儿童疲劳而训练效果较差；但较前三天效果更明显。第六天30min，训练效果显著；言语与认知两方面均有提高。第七天30min，训练效果显著；两方面知识点融合增长。

（2）医教结合模式下言语和认知同课训练前后的对比分析。

训练前：认识1，不会加法，不会字母歌，独自数到50 需要提示8 次，不会读出红黄蓝绿紫的颜色名称；训练后：认识1～10，会1+1=2,1+2=3……1+4=5，能够独自完整的唱完字母歌，独自数到50 需要提示2 次，认识并且能够读出红黄蓝绿紫不同的颜色名称。训练结果显示，小欣达到了研究者设定的目标，并且还学会了1+1=2,1+2=3……1+4=5 这些简单的加法。说明医教结合应用于学龄前脑瘫儿童的个别化训练中是有效的。并且，认知训练以及言语训练同课进行对学龄前脑瘫儿童而言是完全可以接受的。训练过程中，我们也详细地记录了每一次训练时小欣能够独自数到50 需要研究者提示多少次。

图1 儿童独自数到50 需要提示的次数

从图1中我们可以得知，小欣的提示次数一周内基本上是呈下降趋势的，并且不止是数到50，在第六天训练时，我们让小欣从1 数到60，也能自己独立的数完，提示次数为3 次。这些数据可以有力地说明医教结合应用于学龄前脑瘫儿童的认知与言语训练中是有效的，并且效果显著。

（3）强化物的种类、使用时间及其影响效果。

表1 学龄前脑瘫儿童训练前后对比表

强化物是心理学实验中的重要概念之一，好的强化物（正强化物）能够提高特定反应的可能性，或使特定反应的概率增加的任何事物或事，如集中注意力、提高学习成绩或某方面的技能。在言语和认知同课训练案例过程中，儿童难免容易感到疲劳、注意力分散等现象，在恰当的时间阶段给予儿童合适的强化物能够达到事半功倍的效果。

5 讨论与建议

5.1 认知训练与言语训练同课进行能够缩短训练时长

由于小欣在训练过程中同时接受言语训练和认知训练，训练前期研究者发现小欣每次时间过了一半容易感到疲劳，并且训练效果也不是很好。于是研究者将训练时长缩短了20min，尽管时间缩短了，但训练效果并没有降低，反而有所提高。如果将认知训练与言语训练分开，会比两者同时进行多了最少半个小时，疲劳感同时也会产生。所以认知训练与言语训练同时进行能够缩短训练时长，剩下的时间有利于学龄前脑瘫儿童去做其他的康复训练。

由于同课进行的时间较短，训练过程需利用好每分每秒，这就需要儿童和研究者互相配合，因此研究者要与训练儿童建立良好的关系。在训练前，收集儿童的数据时，是研究者熟悉儿童的过程，同时也是儿童开始接触研究者的过程。在这一阶段，儿童和研究者应该相互熟悉，建立良好的关系，这样训练时儿童才不会反抗，容易配合。

5.2 医教结合对儿童的认知能力与言语能力有益

从训练结果中得知，在医教结合背景下，小欣的三个目标全部达成，并且还学会了目标之外的知识。训练一个礼拜，小欣的认知能力得到显著提高，言语能力也有所改善。但在前三天训练中，小欣的表现一直都是差强人意，一度让我们认为这次训练结果是以失败告终。结果到了第四天，小欣的进步简直突飞猛进，当然，这也与研究者改变了自己的教学方法有关。因为研究者根据小欣的表现来及时调整训练方案，反思自己做得不好的地方。只有双方共同进步，训练才会变得越来越好。所以研究者应该根据训练结果及时调整训练方案，并经常反思自己。

5.3 强化物能够集中儿童的注意力

认知训练和言语训练同时进行，儿童容易感到疲劳、注意力分散，此时可以用儿童感兴趣的强化物激励儿童继续学习或者提高儿童学习的兴趣。研究者用的强化物有零食、动画片、集体游戏、儿童所喜爱的玩具等。在儿童注意力开始分散的时候对儿童使用强化物产生的效果最好。选择强化物也有要求，即要找到合适儿童的强化物。

（1）儿童对强化物本身的兴趣不应超过对训练活动本身的兴趣。在训练过程中，研究者发现将团体游戏作为强化物所引起的效果并不是很好，儿童的兴趣持续时间不长。如果强化物是儿童本身很感兴趣的零食、动画片或者玩具，那么儿童在训练时的表现会更好，持续时间也长。但是，如果研究者把手机给儿童放其最喜欢的歌曲，那么儿童就会一直拿着手机不放，这样接下来的训练就难以进行。所以，强化物应是儿童的兴趣点，但儿童对强化物本身的兴趣不应超过对活动的兴趣。

（2）强化物的选择要与儿童特点相适宜。在个别化教学中，如何选择强化物不仅取决于特殊儿童的特点，也要符合教育内容以及教育目标。首先要考虑儿童的特征，由于特殊儿童的个体差异性较大，每个儿童的爱好、兴趣都不同，所以强化物的选择要以儿童为中心，在儿童的理解范围之内。

（3）强化物的选择还应考虑到强化环境的适用性。研究者是在特教室给学龄前脑瘫儿童上课的，特教室可以容纳10 个学生左右。因此有的时候教室会出现2～3 个学生一起上课的现象。这个时候，如果有的儿童喜欢玩尖叫鸡，但是又有别的儿童也在上课，就不适合将尖叫鸡作为这名儿童的强化物。所以对儿童具有强化的刺激物不一定在所有环境中都适用。

（4）强化物应及时呈现也要及时去除。训练过程中，如果儿童表现出不配合、东张西望、发呆这些情况时，就应该及时的呈现强化物激励儿童继续训练。另外，儿童接触强化物的时间不宜太久，否则容易产生不再参加活动的现象。

综上所述，使用强化物能够辅助儿童的个训活动，促进儿童能力的发展。