重症肺炎患者血清CHE、TEG的变化及与病情和预后的关系

蔡青云，杨留生，张贺川

(驻马店市中心医院急诊科，河南 驻马店 463000)

重症肺炎是由革兰阴性或阳性菌感染引起，以微循环产生障碍为主要表现的一种重症肺部炎症[1]。溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等肺部病原微生物是重症肺炎的主要病原体，常见于老年患者。肺部发生感染和休克是重症肺炎的主要临床表现，休克发作较快，症状明显[2]。胆碱酯酶（CHE）是以同工酶形式存于人体的一种糖蛋白，经肝脏分泌[3]，通过体循环入血，是肝脏合成蛋白质的功能指标。临床多采用测定胆碱酯酶活性判断有机磷中毒症状及肝脏疾病的严重程度和预后。血栓弹力图（TEG）是指通过图像合成方法，对纤维蛋白合成及血液凝固状态进行监测的一种手段[4]。血栓弹力图检测对凝血全过程进行动态监测，在细胞学基础上，强调组织因子在控制凝血过程的主要作用，准确分析体内血凝块产生、纤溶和发展的全部过程。本研究检测了肺炎患者的血清CHE含量及TEG指标的变化特点，并分析其与患者病情程度及预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的重症肺炎患者80例（重症组）、普通肺炎患者80例（普通组），收集时间2015年3月至2017年5月。

重症组，男46例、女34例，年龄 45～79岁，平均65.5±11.1岁，其中社区获得性肺炎67例、医院获得性肺炎13例，存活60例、死亡20例，合并疾病：高血压32例、糖尿病17例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病33例、其他7例。普通组，男43例、女 37例，年龄 43～79岁，平均 66.8±12.8岁，其中社区获得性肺炎70例、医院获得性肺炎10例，合并疾病：高血压28例、糖尿病14例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病28例、其他3例。两组的年龄、性别、肺炎病原体来源、合并疾病情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴普通肺炎、重症肺炎的诊断标准分别参考中华医学分会呼吸病学分会普通肺炎及美国胸科协会和美国感染病学会制定的诊断标准；⑵重症肺炎患者可出现以下任何一种或多种情况：①意识障碍，②呼吸频率＞30次/min，③血氧分压（PaO2）＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，④患者动脉收缩压＜90mmHg，⑤并发脓毒症休克，⑥胸片检查可见患者双侧或多肺叶受累，入院后48h内病变范围扩大超过50%，⑦患者出现少尿或肾功能障碍；⑶两组患者均在我院接受全程治疗；⑷患者的各项资料完整。

1.2.2 排除标准 ⑴先天性凝血功能紊乱；⑵既往具有精神疾病、痴呆等病史；⑶肿瘤疾病患者；⑷原发性肾脏疾病；⑸脑血管疾病患者；⑹免疫功能障碍的患者。

1.3 CHE检测方法 抽取患者空腹静脉血5ml，离心15min后取血清，采用凯迈产全自动化生化检测仪器和美国CHEMetrics COD试剂对血清进行CHE检测，以速率法为检测方法。

1.4 TEG检测方法 空腹抽取患者静脉血，采用美国进口TEG5000血栓弹力仪监测TEG水平，对凝血过程进行全程检测，描绘TEG曲线，并详细记录TEG的各项指标：R值、MA值、α角、K值。

1.5 APACHEⅡ评分、MODS评分[5]APACHEⅡ评分主要包括年龄、慢性健康状况评分、急性生理功能指标（12项参数）三个方面，理论最高分值71分，评分越高病情越严重。

MODS评分：主要从呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血小板计数、格拉斯哥昏迷评分（GCS），总分24分，评分越高，病情越严重。

2 结果

2.1 两组患者的血清CHE、APACHEⅡ评分、MODS评分比较 重症组患者的血清CHE低于普通组（P＜0.05），重症组的 APACHE Ⅱ评分、MODS评分显著高于普通组（P＜0.05）；见表 1。

表1 维生素D缺乏对CAT问卷评分的影响

2.2 两组患者的TEG检测指标比较 重症组患者的MA值、α角低于普通组（P＜0.05），重症组的 R值、K 值显著高于普通组（P＜0.05）；见表 2。

表2 两组患者的TEG检测指标比较（±s）

表2 两组患者的TEG检测指标比较（±s）

组别 n R 值（min）重症组普通组t值P值80 80 6.25±1.34 3.42±0.61 17.192＜0.001 MA 值（mm）59.82±7.11 67.84±7.56 15.175＜0.001 α 角（°） K 值（min）64.20±6.61 75.76±7.95 10.001＜0.001 2.58±0.89 1.14±0.33 13.569＜0.001

2.3 不同预后结局的重症肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ评分、MODS评分比较 死亡组患者的血清CHE低于存活组 （P＜0.05），死亡组的 APACHEⅡ评分、MODS评分显著高于存活组 （P＜0.05）；见表 3。

表3 不同预后结局的重症肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ评分、MODS评分比较（±s）

表3 不同预后结局的重症肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ评分、MODS评分比较（±s）

预后情况 n CHE（U/L）死亡组存活组t值P值20 60 2509.1±889.5 4105.8±1160.2 9.769＜0.001 APACHEⅡ评分 MODS评分27.8±4.0 16.3±3.1 20.325＜0.001 9.8±1.2 5.0±1.5 22.35＜0.001

2.4 不同预后结局的重症肺炎患者TEG检测指标比较 死亡组患者的MA值、α角低于存活组 （P＜0.05），死亡组的R值、K值显著高于存活组 （P＜0.05）；见表 4。

表4 不同预后结局的重症肺炎患者TEG检测指标比较（±s）

表4 不同预后结局的重症肺炎患者TEG检测指标比较（±s）

预后情况 n R值（min）死亡组存活组t值P值20 60 7.89±1.23 5.24±1.10 14.364＜0.001 MA 值（mm）45.28±5.84 64.31±7.00 18.671＜0.001 α 角（°） K 值（min）52.60±6.22 68.35±6.49 15.671＜0.001 3.81±0.77 2.03±0.82 14.154＜0.001

3 讨论

重症肺炎是一类常见的呼吸系统类疾病，死亡率高。临床多利用通气程度、肺部影像学图像作为肺炎预后和严重程度衡量指标[5]。血凝指标也是对重症肺炎进行评判的重要指标[6]。重症肺炎能促进单核巨噬细胞产生释放促炎症细胞因子，而很多类型的炎性因子能造成人体的凝血功能紊乱，形成微循环血栓。严重时会造成DIC、MODS或MOF，导致患者死亡[7]。重症肺炎患者主要呈现急性休克和肺部感染的临床症状，重症肺炎患者多表现咳嗽、有痰、身体不适，但肺部不适体征不明显，患者易在24h内产生休克，休克患者血压降低，面色苍白，四肢冰冷，易发冷汗，四肢和口唇呈绀紫状，尿量减少，烦躁嗜睡甚至昏迷[8]。

重症肺炎患者的CHE活性下降，可能是因患者在重症肺炎阶段，生命体征不稳，容易受感染以及缺氧等因素影响，造成肝脏中血液和营养物质的输送减少，胆碱酯酶合成能力下降。重症肺炎患者的胃肠道受损，消化吸收能力不足，导致营养物质的吸收减少，造成负氮平衡[9-11]，导致患者营养不良，胆碱酯酶合成受阻。重症肺炎患者体内产生细菌、内毒素及病毒等容易促进中性粒细胞释放蛋白代谢物、脂质代谢物以及炎性递质等，抑制肝脏产生胆碱酯酶的能力。重症肺炎造成患者肺部牵张感受器敏感性增强，释放乙酰胆碱，CHE活性受到乙酰胆碱抑制，导致CHE活性降低。

研究表明“胆碱能抗炎通路”（CAP）能对炎症进行检测调节，通过刺激迷走神经，促进乙酰胆碱释放，特异性结合肺部组织巨噬细胞表面的烟碱受体，炎症介质的释放具有直接、迅速和整合炎症反应等特点[12，13]。肺炎患者体内的“胆碱能抗炎通路”能增强乙酰胆碱的代偿力，降低血清CHE水平，抑制炎症反应，降低CHE活性。因此肺炎患者体内血清CHE含量降低，可能并非肝脏损伤引发，而是胆碱酯酶抑制CAP，增加乙酰胆碱代偿力，对肺部炎症的产生进行抑制，是机体自我保护和调节的一种方式。

CHE是具有催化酰基胆碱水解作用的蛋白酶类，人体中包含乙酰胆碱酯酶和拟胆碱酯酶两种类型，乙酰胆碱由新生红细胞和神经细胞生成，普遍分布于脾、肺、红细胞、神经末梢等器官组织，能够水解乙酰胆碱，拟胆碱酯酶对乙酰胆碱水解能力较低，只能水解琥珀胆碱等物质。血清CHE是指拟胆碱酯酶在肝脏内生成后进入血液，半衰期为11d[14]，因此血清CHE水平对乙酰胆碱合成率能做出准确反映。缺氧、细胞毒素水平升高以及炎症介质含量增多，均可导致肝脏CHE生成减少，活性下降。在应激状态下，酶蛋白分解加剧，消耗增多也会造成血清CHE含量下降。血栓弹力图（TEG）可通过图像方法，对纤维蛋白产生和血液凝固进行动态观测和反映[15，16]。TEG检测是利用全血测量，对凝血全部过程进行动态检测，在细胞学说基础上，分析组织因子对凝血过程的影响，准确反映纤溶及凝血块在体内形成过程。TEG主要检测指标是R值、MA值、α角以及K值。其中R值与APTT和PT显著相关，正常呈现TEG对机体凝血异常状态下相关凝血因子的分析。K值反映血凝块从形成至到达振幅20mm所需要的时间，显示和评估血凝块形成的动力学特性，它主要与FIB、PLT的数量及质量，以及凝血因子活性有关。α角度反映了凝血酶形成的速度，与FIB功能密切相关，α角度减小提示患者FIB的水平低下，体内牢固血凝块形成的速度减慢，标志着机体处于低凝状态。本研究中，重症组血清CHE水平显著低于普通组，提示可能与重症组患者肠道功能产生障碍，毛细血管产生渗漏以及CAP有关，胃肠道功能发生紊乱，导致肝脏代偿能力下降，是MODS发生的基础，这与重症组的APACHEⅡ评分、MODS评分显著高于普通组结果相符。而肠道粘膜通透性增强，肠道上皮破损，肠道菌群转移，毒素增加，导致CHE生成降低，但分解加强。重症组患者TEG检测指标比较中，MA值和α角都低于普通组，R值和K值都高于普通组，提示肺炎患者的TEG指标紊乱程度与肺炎患者病情严重程度相关。本研究优点在于分别对重症组和普通组、死亡组和存活组进行CHE水平、TEG指标检测，进行详细分析，研究结果具有明显临床意义。

综上所述，重症肺炎患者的血清CHE水平和TEG指标进行检测，可以对患者的病情和预后程度进行初步诊断，具有重要临床意义。