血清异常凝血酶原、甲胎蛋白检测对肝细胞癌诊断价值的比较研究

张华，王新华，刘利辉，刘娜

(益阳市中心医院检验科，湖南 益阳 413000)

肝细胞癌(HCC)是最常见的原发性肝癌，其死亡率在恶性肿瘤中位列第三，尤其在我国HCC的发病率高于世界平均水平，每年新发HCC病例占全球 50%以上[1，2]。因此，HCC 的早发现，早诊断，早治疗是延长病人生命、提高病人生活质量的根本途径。上世纪70年代发现的甲胎蛋白(AFP)一直被作为HCC诊断的较好的血清学指标[3，4]，但有研究表明，仍有30%～40%的确诊HCC患者的AFP不升高，而在一些生殖系统、胃肠道恶性肿瘤或部分肝良性疾病患者中有所升高，这对高危人群的监测和早期发现HCC造成一定的困难和干扰[5]。随着临床检测技术的不断进步，一些潜在的新型肿瘤标志物作为AFP的补充检测不断应用于临床，1984年Liebmen[6]等首次提出的异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在HCC患者中升高，且荟萃资料结果表明，PIVKA-Ⅱ有较好的敏感度和特异度。2017年3月，我院新引进PIVKA-Ⅱ该项目，因此，本文回顾性分析74例肝病患者的血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平，旨在比较分析两者单项或联合检测对HCC的诊断价值。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年5月至2018年4月期间到我院就诊的34例HCC患者作为肝癌组，均经过病理学切片确诊，且符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[7]相关诊断标准，其中男 21例，女13 例，年龄 31～81 岁，平均年龄 57.7±12.6 岁；选取同期我院收治的40例良性肝病患者作为肝脏良性疾病组，其中男26例，女14例，年龄41～83岁，平均年龄58.9±11.0岁，其中有血吸虫肝12例，肝硬化6例，肝脓肿8例，乙型肝炎10例，肝血管瘤4例；选取同期健康体检者30例作为健康对照组，其中男20例，女10例，年龄30～86岁，平均年龄55.0±13.5岁。本研究经过我院伦理委员会批准，且患者及其家属亲属知情并签署知情同意书。经统计学分析，三组受试者的性别、年龄等基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 试剂和仪器 PIVKA-Ⅱ和AFP检测采用日本富士瑞必欧公司生产的LUMI-PULSE G1200化学发光免疫分析仪及其配套PIVKA-Ⅱ和AFP检测试剂盒、标准品和质控品。操作严格按照仪器和项目SOP进行，同时在试验标本检测时进行质量控制。

1.3 阳性判定标准 参考范围 (参照试剂说明书)：AFP＜20mAU/L为正常，超过则为阳性；PIVKA-Ⅱ＜40ng/L为正常，超过则为阳性。

1.4 标本准备 标本采集：抽取清晨空腹血，分离血清，即测。

1.5 统计学方法 所有结果均采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平呈非正态分布，则采用中位数(P25-P75)描述各组两者的水平，多个样本比较采用非参数Kruskal-Wallis秩和检验，独立两样本比较采用非参数Mann-Whitney U秩和检验；阳性率比较采用χ2检验；同时绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积，采用Z检验。以P＜0.05(双侧)认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比较 经非参数轶合检验得出，肝癌组、肝脏良性疾病组、健康对照组三组间血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平差异均有统计学意义 (PIVKA-Ⅱ：H=54.881；AFP：H=47.388，P 均＜0.001)。肝癌组的 PIVKA-Ⅱ水平均高于肝脏良性疾病组和健康对照组 (U值分别为78.00，43.50，P 均＜0.001)， 但良性疾病组和健康对照组的血清PIVKA-Ⅱ水平差异无统计学意义(U=592.00，P=0.924)；肝癌组的AFP水平明显高于肝脏良性疾病组和健康对照组 (U值分别为446.50，163.50；P 值分别为 0.011，＜0.001)， 肝脏良性疾病组的血清AFP水平明显高于健康对照组，差异有统计学意义(U=0.00，P＜0.001)。 见表 1。

表1 各组血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平(中位数，P25－P75）

2.2 ROC曲线分析血清PIVKA-Ⅱ和AFP对HCC的诊断价值 绘制血清PIVKA-Ⅱ和AFP单项检测和联合检测诊断HCC的ROC曲线。ROC曲线分析显示，两项指标联合检测诊断HCC的曲线下面积（AUC）最大，为 0.957（95%CI：0.917～0.996），明显高于 AFP(0.744，95%CI：0.620～0.867），差异有统计学意义 (Z=3.22，P=0.001)；略高于PIVKA-Ⅱ(0.949，95%CI：0.905～0.993)，但差异无统计学意义(Z=0.27，P=0.788)。 PIVKA-Ⅱ诊断 HCC 的曲线下面积(AUC)明显高于AFP，两者比较差异无统计学意义（Z=3.072，P=0.005）。 见图 1。

图1 PIVKA-Ⅱ和AFP单项及联合检测诊断HCC的ROC曲线

2.3 PIVKA-Ⅱ和AFP单项检测及联合检测对HCC诊断效能的比较 参照试剂说明书提供的临界值：AFP＜20mAU/ml为正常，PIVKA-Ⅱ＜40ng/ml为正常。PIVKA-Ⅱ和AFP单项检测的灵敏度分别为88.2%和58.0%，差异有统计学意义(χ2=10.08，P=0.0015)；PIVKA-Ⅱ诊断 HCC的特异度为85.7%，略低于AFP(94.3%)，但差异无统计学意义(χ2=1.79，P=0.18)；PIVKA-Ⅱ和 AFP 联合检测 (并联)诊断HCC的灵敏度是91.2%，与PIVKA-Ⅱ单项检测差异无统计学意义(χ2=0.5，P=0.480)，但明显高于 AFP(χ2=9.09，P=0.0026)； 特异度 降为80.0%；PIVKA-Ⅱ和 AFP联合检测 (串联)诊断HCC的特异度为98.6%，明显高于PIVKA-Ⅱ(χ2=8.1，P=0.004)；但灵敏度下降为55.9%，明显低于PIVKA-Ⅱ(χ2=9.09，P=0.0026)。

3 讨论

HCC具有发病隐匿，病情进展迅速的特征，致使大多数患者就诊时就已经是肝癌晚期或远处转移，治疗困难，病死率高，因此，HCC的早发现，早干预对争取最佳治疗方案、改善病人生活质量、延长患者生命至关重要。上世纪70年代以来，AFP一直被作为肝癌筛查的经典指标，但近年来有研究证明[8]，血清AFP水平与慢性HBV感染所致的HCC有关，也就是说，AFP的肝癌诊断价值可能会与致病因素相关。鲁凤鸣[5]等开展的一系列研究也表明，AFP在HBV感染相关肝癌中具有较好的诊断价值。因此，AFP在早期肝癌筛查和诊断应用中存在一定的局限性，也促使研究者一直致力于寻找新的可以早期诊断肝癌的血清肿瘤标志物。

异常凝血酶原 (PIVKA-Ⅱ)，又称为维生素K缺乏或拮抗剂诱导的蛋白质，是当维生素K不足或者存在维生素K拮抗剂Ⅱ时，肝细胞中的γ-谷氨酰羧化酶不能完全羧化的凝血酶原前体[9]。既往研究表明，它的产生于肝细胞病变密切相关，其形成机制可能是：当肝细胞癌变时，γ-谷氨酰羧化酶活性受损、维生素K代谢异常导致维生素K可用性下降，从而导致凝血酶原前体在肝癌组织中过表达[10]。部分研究甚至认为，PIVKA-Ⅱ不受致病因素的影响，对诊断HCC有较好的灵敏度和特异度，应当取代AFP作为HCC主要的标志物[11]。

本研究发现，肝癌组的PIVKA-Ⅱ和AFP水平均高于肝脏良性疾病组和健康对照组 (P均＜0.001)，但肝脏良性疾病组和健康对照组的血清PIVKA-Ⅱ水平差异无统计学意义，肝脏良性疾病组的血清AFP水平明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P＜0.001)。这充分证实了两项指标，尤其是PIVKA-Ⅱ在HCC的鉴别诊断方面具有一定的临床价值，可用于对自然人群的筛查和高危人群的监测。ROC曲线分析显示，PIVKA-Ⅱ和AFP诊断HCC的ROC曲线下面积分别为0.949和0.744，两者比较差异有统计学意义 (P=0.005)；并且，二者联合检测诊断HCC的ROC曲线为0.957，略高于PIVKA-Ⅱ单项检测，差异无统计学意义(P=0.788)。表明PIVKA-Ⅱ的诊断效能优于AFP，且PIVKA-Ⅱ对HCC具有与两者联合检测相似的鉴别能力，与周淑燕[12]等的报道一致。本研究在进一步比较二者对HCC的诊断价值时发现，AFP单项检测的灵敏度为58.0%，低于既往的报道[13，14]，其原因可能是选取病例的感染背景不同。PIVKA-Ⅱ的敏感度达88.2%，明显优于AFP；但其特异度为85.7%，略低于AFP的94.3%，但差异无统计学意义，与文献报道一致[15]；二者联合检测采用串联方式时，特异度高达98.6%，明显高于PIVKA-Ⅱ(P=0.004)。

综上所述，血清PIVKA-Ⅱ是一项良好的诊断HCC的血清标志物，其总体效能优于AFP；同时，如果临床期望较高灵敏度，仅选择PIVKA-Ⅱ单项检测即可；如果期望较高特异度，则可选择PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测，为HCC早期筛查和诊治提供帮助。