医护治一体化教育模式对胫骨平台骨折术后膝关节功能的影响

刘丽玲，双 峰，何 斌

(中国人民解放军第九〇八医院骨科，南昌 330002)

胫骨平台骨折(tibial plateau fractures,TPF)是最常见的造成膝关节稳定破坏及运动功能障碍的下肢骨折类型[1-2]，手术是其首选的一种治疗方法。手术治疗后，由于解剖的特殊性，膝关节长期肿胀和炎性渗出，加上受伤后肢体长久制动、局部血液循环和组织液吸收回流障碍等，影响了受伤组织的修复，软组织、关节周围韧带也发生粘连、变性和挛缩，甚至使膝关节僵硬最终失去功能[3-4]。因此，术后采取何种有效措施加快膝关节功能的康复，是临床医护人员不断探索的课题。医护治一体化教育模式是指由科室主任医师、经治医师、责任护士、康复治疗师等根据自我意愿和自我专业技能，按照亚专业组成的一个小组，他们以组为工作模式开展临床、教学、科研等各项工作[5]，在整个康复过程中，能及时、动态、全面、准确地了解患者功能状态。本研究对48例TPF患者术后早期应用医护治一体化的教育模式进行康复锻炼，将其结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：1)符合TPF诊断标准并接受手术治疗；2)移位明显，骨折端塌陷1 cm以上；3)单纯TPF，不伴随其他合并伤；4)患者神志清楚，监护人及患者均知情同意并愿意配合本研究。

排除标准：1)有精神疾病史和认知功能障碍的患者；2)有病理性骨折如骨纤、骨巨细胞瘤、骨囊肿等患者；3)严重污染的开放性骨折和合并有神经损伤的患者。

1.2 研究对象

选择2016年1月至2017年4月在中国人民解放军第九四医院接受手术治疗的TPF患者96例。按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组48例。观察组：男19例，女29例，年龄24～60(41.8±13.3)岁，术前HSS(美国特种外科医院膝关节评分标准)评分(20.3±2.0)分。对照组：男21例，女27例，年龄23～56(41.2±11.6)岁，术前HSS评分(21.2±1.5)分。2组性别、年龄和术前HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究经本院伦理委员会批准，且患者及其家属签署知情同意书。

1.3 健康教育

对照组按照常规的健康教育模式进行，全程由责任护士定期进行负责指导，医生在查房时按需进行个别指导。术后第1天行股四头肌等长收缩运动逐步到踝泵运动，4周后逐步进行患膝关节主、被动屈伸训练，3个月后开始进行膝关节逐步负重练习。

观察组按照医护治一体化健康教育模式由经治医生、责任护士和康复治疗师共同合作完成。根据医护治一体化健康教育工作表的内容，每日有计划有条理地实施早期的功能锻炼，具体教育程序如下：

1.3.1 建立规范康复教育小组

康复教育小组由科室主任和护士长带头，经治医生、责任护士、康复治疗师一起参与，科主任为组长，经治医生具体策划执行，制定《TPF早期康复训练指导手册》，并组织统一培训，开展以患者为中心的TPF早期康复管理工作。培训后在经治医师、康复治疗师的全程指导下，责任护士制定个体化的康复训练计划和方案，责任护士与患者及时交流病情变化情况，合理评估计划实施情况，患者对康复锻炼效果有疑问或需要达到自身病情发展需要时责任护士主动协助并邀请康复治疗师进行答疑解惑。

1.3.2 制定早期康复教育计划

1)肌力训练：术后当天责任护士立即指导患者用力收缩下肢各肌肉，做好各肌肉群的等长收缩运动，每次持续时间10 s左右，放松3～5 s后重复进行，每组进行20次，每天4组；术后1周开始进行高抬腿的锻炼，活动度以感到肌肉酸痛为限；术后6～8周开始进行患肢的肌力强化训练[6]，患者坐在病床前，沙袋放于脚背上，沙袋重量逐渐增加，进行主动屈伸活动，每天3次，每次10组。

2)关节活动训练：术后第3天开始用CPM机进行关节锻炼，每天3次，每次30 min。根据伤口情况，关节活动范围由0° 开始，以每天增加30°为标准，逐步扩大膝关节活动范围，若活动时患者痛阈敏感，酌情给予镇痛药物缓解疼痛。

3)平衡和步态训练：术后1周开始进行扶拐下地行走，先双拐后单拐，10周后扶步行器不负重行走[7]，根据患者综合情况逐渐过渡到负重训练。独立行走训练在术后3个月后开始，为确保患者行走和站立时的安全，要依据患者愈合情况及耐受程度合理安排步行时间及负重情况。

整个住院期间主要以口头宣教、现场示范为主，出院后主要采用图片、视频、健康教育处方等教育形式。

1.3.3 心理状态教育管理

此模式科室责任护士起主导作用，责任护士与患者进行“一对一”康复指导训练，告知患者相关康复知识，宣教示范时以不批判的态度鼓励患者表达内心真实的想法和感受，并重新组织患者诉说的内容及时反馈给对方。通过反映性倾听理解患者的想法，鼓励患者改变不良的想法，告知患者早期康复训练对TPF预后的影响，减少其孤独感，增强其康复信心和锻炼动力。实施计划过程中责任护士及时肯定患者做出的努力和进步的地方，适时提出不足和有待改进的地方，强化患者主动努力意识，增强自我的效能感。每日医护治一起交班、查房，由经治医生、责任护士、康复治疗师共同对患者的功能锻炼情况进行适时的评估、指导和评价。另外，建立患者俱乐部，定期组织病友交流会，让有共同经历共同体验的患者互相交流互相学习，使患者能及时、有效地学习相关康复知识，可达到提升患者舒适度和愉悦感的目的。

1.4 观察指标

比较2组患者术后3个月膝关节Lysholm各因素得分和HSS综合疗效指标。1)膝关节Lysholm各因素包括疼痛、上下楼能力、屈曲能力、肿胀、行走能力等，分值为0～100分。2)HSS综合疗效采用HSS膝关节评分标准，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6项，分值为0～100分。HSS评分≥85分为优；70≤HSS评分<85分为良；60≤HSS评分<70分为可；HSS评分<60分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后Lysholm各因素得分比较

观察组Lysholm各因素得分明显高于对照组(P<0.001)，见表1。

表1 2组术后3个月Lysholm各因素得分 分

2.2 2组HSS膝关节评分比较

观察组膝关节功能优良率为62.5%(30/48)高于对照组的39.6%(19/48)(P<0.05)，见表2。

表2 2组HSS膝关节评分比较 例

*P=0.025(χ2=5.044)与观察组比较。

3 讨论

骨科手术技术的进步和内固定材料的革新，更新了TPF的治疗观念。TPF的治疗方式也从保守治疗为主而变为积极的手术治疗。因胫骨平台结构组成的特殊性，受到力学作用后，很容易发生坍塌和骨折，尤其是Ⅴ型和Ⅵ型的骨折，其稳定性较差，常伴随有关节面塌陷和移位。因此，尽可能达到关节面无创、解剖复位，重建关节吻合关系，使骨折块能牢固固定，是TPF手术治疗最理想的效果。术后膝关节功能恢复程度也是衡量手术是否成功的标志[8-9]。因此，如何提高患者术后功能锻炼的依从性，加快膝关节功能的康复，是术后关注的重点。

传统的功能锻炼均由责任护士完成，护士只会遵照医生的医嘱负责打针、发药等最基本的护理，患者对护士的信任度低，甚至只相信医生，容易忽视护士讲解的康复知识，从而影响术后的康复锻炼效果。医护治一体化健康教育模式运作中，经治医生、责任护士、康复治疗师共同制定康复计划，相互之间及时沟通及时交流，让患者及家属得到了一致的康复信息，减少了信息解释不统一带来的安全隐患[10-11]。该模式使医护患关系更加密切，让患者感受到专业细致、团结和谐的教育氛围，提高了患者对护士的信任感，从而促使患者能积极配合治疗护理，促进膝关节的功能恢复。

医护治一体化教育模式由经治医生、责任护士、康复治疗治疗师共同参与，他们共同制定三方均认可的标准化康复计划，使护士的健康教育工作有章可循，有了经治医生、康复治疗师的参与，患者对康复锻炼的目的、意义及方法更显重视，患者能积极配合功能锻炼，不但加深了责任护士健康教育的力度，还提高了患者对功能锻炼的依从性，从而促进膝关节的功能恢复。

有研究[12]报道，在术后指导患者尽早开展功能锻炼，能够减轻炎性反应，缓解局部组织损伤，有助于骨折的稳定性，且及时有效的肌肉收缩活动可促进血液循环，预防下肢静脉栓塞的形成。本研究发现，观察组的疼痛感受、上下楼能力、屈曲能力、肿胀、行走能力得分明显高于接受传统教育模式的对照组(P<0.001)。在关节功能恢复的各个时期，观察组给予标准的健康教育指导，适当地加强训练强度和改变训练方式，可以最大限度地提升膝关节的活动能力和活动范围。提示，医护治一体化教育模式可以促进科室医生、护士和康复治疗师以及患者家属之间的沟通交流，从而保证临床工作中健康教育的连续性、完整性。将此种教育模式运用到TPF术后患者，能有效改善患者的膝关节功能，促进患者及早康复，是一种有效可行的健康教育模式。

TPF患者在术后功能康复的过程中，多数患者表现为焦虑、烦躁和失望等不良情绪，会对骨折愈合形成一定的影响[13]。因此，在治疗过程中也可以从心理角度对患者进行适当干预，以提升患者康复治疗的依从性，改善康复治疗的综合效果。