CT在肺部小结节病变性质诊断中的价值

贺祥源，黄明登，刘 升

(南昌大学a.研究生院医学部2016级； b.第一附属医院心胸外科，南昌 330006)

随着人们生活水平的提高、环境污染的加重、健康体检的增多和低剂量螺旋CT(LDCT)的普及，肺部小结节病变(直径≤2 cm)的检出率越来越高[1]，由于其病因不明确，临床表现缺乏特异性，临床上对肺部小结节的诊断及其治疗存在相关困扰[2]。肺部小结节分为良性结节和恶性结节，良性结节多见为结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、肺硬化性血管瘤等；恶性结节多为肺癌和转移瘤。低剂量螺旋CT扫描具有高分辨能力，在降低辐射量的同时，对于微小的病变也能发现，使得其被迅速推广使用[3-4]。螺旋CT在肺部小结节诊断中的作用主要是发现和鉴别小结节的性质。在小于1 cm，位于肺尖部、心后区、后肋膈角、脊柱旁沟、密度较淡的小结节只能依靠CT才能发现。本研究通过对114例肺部小结节患者的CT影像学表现与病理结果资料进行回顾性分析，旨在探讨CT在肺部小结节病变性质诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南昌大学第一附属医院胸外科2016年11月至2017年11月收治的114例肺部小结节患者为研究对象，其中男68例，女46例；年龄34～78岁，平均(62.43±8.62)岁；肺部小结节直径≤2 cm。按术后病理结果分为2组：良性病变组37例，男25例、女12例，年龄34～72岁、平均(60.88±7.96)岁；恶性病变组77例，男44例、女33例，年龄39～78岁，平均(61.64±8.06)岁。2组患者的年龄、性别、临床症状等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法

所有患者术前均接受胸部增强CT检查、肺功能检查、腹部B超检查、头部CT检查、纤维支气管镜检查、心电图检查及全身骨扫描检查，同时对患者的支气管刷片标本行细胞学检查,并根据CT图层记录肺部病变位置、大小、密度、形态、是否有胸膜牵拉及凹陷、边缘有无毛刺、内部有无空泡等信息。

1.3 治疗方法

根据患者检查结果，选择合适的手术方式。患者在全身麻醉后，健侧卧位，头部及胸部分别垫软垫，主刀站在患者腹侧进行手术操作，扶镜手与主刀站在同侧，助手站在患者背侧，手术均采取3个切口完成，其中胸腔镜观察孔长约1.5 cm，主操作孔长约4 cm，副操作孔长约2 cm，且所有操作孔均套用切口保护套。胸腔镜观察孔口通常放置在第7肋间或第8肋间腋中线处，主操作孔放置在第3肋间或第4肋间腋前线处，副操作孔口放置于第8肋间的肩胛线处，均在全胸腔镜下对肺部结节先行楔形切除，术中应用快速冰冻切片对其进行病理分析，良性病变者仅行肺结节楔形切除术，对于恶性病变者，行肺叶切除及系统淋巴结清扫术。手术过程中应尽量避免对结节的挤压、钳夹等操作。

114例患者术中快速冰冻切片病理结果，77例为恶性病变，均行肺叶切除，同时行系统淋巴结清扫；37例为良性病变，均行肺结节楔形切除术。手术结束后将切除的标本送往病理科行病理学分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析处理，计数资料以百分率表示，比较釆用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理学分析

77例恶性病变患者术后病理诊断均为肺癌，其中浸润性腺癌51例、鳞状细胞癌12例、原位腺癌6例、微浸润性腺癌3例、黏液表皮样癌2例、黏液腺癌1例、小细胞癌2例；37例良性病变患者术后病理诊断均为良性，其中结核球18例、错构瘤5例、炎性假瘤4例、机化性肺炎8例、硬化性血管瘤2例。所有病例的术后病理学诊断均参照《临床病理诊断指南(2005版)》和《肿瘤病理诊断指南(2005版)》诊断标准，且病理玻片的确诊均由2名副高以上职称确认审核。

2.2 良、恶性病变组CT影像学征象比较

与良性病变组相比，恶性病变组的边缘毛刺、分叶征、内部空泡征、胸膜凹陷征等比例均显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 良、恶性病变组CT影像学征象比较

3 讨论

近数十年来，肺癌的发病率和死亡率均跃居全身恶性肿瘤之首，严重地危害着人民的健康与生命安全，但迄今为止肺癌的治疗效果并不令人满意，主要原因为就诊患者中75%～80%的病例因为种种原因，并不适合手术治疗，或伴有广泛的局部侵犯、或伴有远处转移、或合并严重的并发症，不能耐受手术的打击。而肺癌的首选治疗为手术，只有手术才是唯一有可能治愈肺癌的治疗方法，因此，做到早发现、早诊断、早治疗在肺癌的早期诊疗策略中便显得尤为重要。

肺部小结节病变中包含很大一定比例的早期肺癌，如果能在肺癌的早期阶段即能发现这些病例，给与正确的诊断和治疗，将极大地提高肺癌的治疗效果，据报道[4]，原位癌的治愈率可接近100%，而Ⅰ—Ⅱ期肺癌患者的五年生存率仅为25%～75%。如何在肺部小结节中找出早期肺癌，是发现更早期或肺癌前病变的重要内容，也是当前胸外科医生面临的严峻挑战。

因肺部小结节患者的早期临床症状多不典型，且病因复杂，发病机制不明确，因此临床诊断、定性难度较大[5-6]。随着生活水平的提高以及对疾病早期预防的认识加深，肺部小结节的检出率越来越高，且大部分来自患者的健康体检。有研究[7-8]证实，分叶、毛刺、空泡及胸膜凹陷等征象与恶性结节相关，而边缘光滑、密度均匀、钙化等征象与良性结节相关。目前区别良恶性的影像学征象并不完善，且相关研究较少，给患者及临床医师对于肺部小结节的诊断及治疗方式造成巨大困扰。区别良恶性的意义在于良性病变可以继续观察，而恶性病变则需立即处理，以免延误诊断与治疗。在某种程度上，临床医师与患者一样，均担心良性病变的假阳性结果(CT影像学征象趋向恶性可能)，使得患者造成心理负担，未经定期随访而直接手术治疗，导致当前紧缺的医疗资源愈加明显；对于恶性病变的假阴性结果(CT影像学征象趋向良性可能)，可导致患者在定期随访中错失最佳手术时机，延误或耽误患者病情，后期的补救治疗或综合治疗给患者及其家属带来沉重的精神及经济负担，使当前紧张的医患关系面临新的信任危机，进一步加重医患矛盾。

本研究结果显示，与良性病变组相比，恶心病变组CT影像学中的边缘毛刺、分叶、内部空泡、胸膜凹陷征等征象的比例更高，差异具有统计学意义。表明CT影像学对肺部小结节的诊断准确性较高，肺部小结节的术前影像学征象越来越符合其相应的术后病理结果，值得在临床和影像诊断工作中应用及推广。