血栓弹力图在产后出血患者凝血功能监测及其指导临床输血中的应用

吴 珊，刘 淮

(1.南昌大学研究生院医学部2012级； 2.江西省妇幼保健院产科，南昌 330006)

产后出血是分娩期严重的并发症，有调查研究显示，产后出血是造成孕产妇死亡的首要原因[1]。采取输血来纠正贫血以及维持血容是救治产后出血的重要手段，如何准确监测产妇凝血功能、指导临床输血是改善预后的关键。传统的凝血检查耗时长、效率低、无法全面反映凝血障碍情况，血栓弹力图(TEG)的出现很好地解决了这一问题[2]。本研究探讨血栓弹力图在产后出血患者凝血功能监测及其指导临床输血中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月至2018年10月在江西省妇幼保健院行剖宫产术分娩的产后出血患者100例，均术前2周无抗凝或抗血小板药物用药史。排除合并神经精神疾病、糖尿病、心脏疾病、肝肾疾病、血液系统疾病及脊柱畸形、脊柱感染的患者。患者及其家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。将100例患者按输血指导方式的不同分为2组：观察组50例，年龄(29.52±4.37)岁，孕周(40.01±1.13)周，体质量指数(24.81±3.17)kg·m-2，失血量(1 277.83±215.65)mL。对照组50例，年龄(29.60±4.33)岁，孕周(40.03±1.05)周，体质量指数(24.75±3.09)kg·m-2，失血量(1 269.92±224.37)mL。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 凝血功能的检测及血液低凝状态判断标准

2组产妇均采用TEG与常规凝血功能检测凝血功能。

TEG的检测：在产后1 h内空腹抽取肘静脉血2 mL，加入含有0.109 mol·L-1枸橼酸钠抗凝剂的塑料试管中按9：1比例混合均匀。然后，使用陕西裕泽毅医疗科技有限公司生产的YZ5000 TEG仪检测TEG的值，检测指标包括凝血因子反应时间(TEG-R)、纤维蛋白原反应时间(TEG-K)、凝固角(TEG-α角)、最大振幅(TEG-MA)。具体操作根据仪器标准化操作程序进行。血液低凝状态判断标准：R、K值偏高，α、MA、LY30值等偏低[2]。

常规凝血功能的检测：在产后1 h内空腹抽取肘静脉血5 mL，加入含有0.109 mol·L-1枸橼酸钠抗凝剂的塑料试管中按9：1比例混合均匀，3000 r·min-1离心10 min，取血浆，使用美国IL公司生产的ACLTOP700全自动血凝分析仪检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(FIB)的水平。具体操作根据仪器标准化操作程序进行。血液低凝状态判断标准：PT、APTT水平偏高，INR水平偏高[2]。

1.2.2 输血指导

观察组以TEG检测结果指导临床输血：当TEG-R为10～12 min且TEG-MA值低于40 min时，输注1 U的血小板；当TEG-R为12～14 min时，输注1.5 U的血浆；当TEG-R高于14 min时，输注3 U的血浆；当TEG-α小于45° 时，输注2 U的冷沉淀；根据血常规输注红细胞。

对照组以常规凝血功能检测结果指导临床输血：符合以下任意一项时进行经验性输血，即PT高于20 s或APTT高于50 s或INR高于1.5或FIB低于1 g·L-1。

1.3 统计学方法

2 结果

TEG检测低凝57例(观察组29例、对照组28例)，阳性率为57.0%(57/100)；常规凝血功能检测低凝26例(观察组13例、对照组13例)，阳性率为26.0%(26/100)。其中57例TEG检测低凝中31例被常规凝血检测判断为阴性，26例常规凝血检测低凝者TEG检测也均为阳性。TEG检测低凝阳性率明显高于常规凝血检测，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组TEG和常规凝血功能比较 例

观察组血浆、红细胞、冷沉淀、血小板输注量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别n血浆 V/mL红细胞/U冷沉淀/U血小板/U观察组502.21±0.712.80±0.851.65±0.540.96±0.22对照组505.27±1.443.46±0.983.33±1.022.22±0.70t30.4755.49021.99940.498P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

随着我国二胎政策开放，瘢痕子宫、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、重度子痫前期等多种产科合并症人数明显增加，导致产后出血发生率逐年升高。有研究[3]表明，严重的产后出血极易引发不可逆的弥散性血管内凝血，甚至导致孕产妇死亡。因此，快速、针对性强的检测手段，以及指导性强的输血方案成为抢救成功与否的关键。

目前，国内产科出血性疾病围分娩期输血中存在诸多问题，其中输血时机过迟、成分输血精准度差、浪费血源等较为常见[4]。由于血液保存技术的限制，临床上对于产后出血主要采取成分输血的方式。国内有研究[5]指出，产后出血中采取成分输血时由于产妇已处于失血过多状态，输入红细胞悬液及血浆制品虽然能够为抢救争取时间，但需针对不同的出血情况(如凝血功能障碍、弥散性血管内凝血等)选择合适的输血成分，不仅过于被动，而且容易出现成分输注不当所致的低温、酸中毒、凝血障碍等不良情况，形成“死亡三角”。相关专家也指出，不恰当的输血不仅增加了不良预后的风险，也是一种对血源的浪费，白白消耗了紧张的血源供应。因此，需要早期对有产后出血倾向患者进行血液成分分析，准确评估病情，预判不良结局，精确指导成分血，以提高孕产妇救治效果[6]。

常规凝血功能检查临床普及较广，但凝血检查时间较长、工作效率低，且常规凝血功能检查指标非动态性，只能测定一个点，不能直接反映凝血障碍的原因[7]。TEG是基于通过血凝块物理特性(血凝块强度和稳定性)检测反映凝血功能的检测手段，可快速、完整检测凝血开始至血凝块形成及稳固的全过程，动态的对凝血因子活性、血小板功能以及纤维蛋白溶解进行监测，为临床医师判断凝血活动中凝血因子、血小板、纤维蛋白、纤维蛋白溶解的异常环节并分析凝血功能异常的直接原因提供可靠依据[8]。有研究[9]指出，TEG可以在床旁进行快速检测，几分钟内可得到检测结果，且能够对凝血因子活性、血小板功能以及纤维蛋白溶解进行动态、连续的监测，并提供有关凝血及纤溶的性质和动态方面的资料，为输血方案的制定提供依据。本研究中，TEG检测低凝阳性率明显高于常规凝血检测，差异有统计学意义(P<0.05)，表明TEG在监测产妇凝血功能中准确度优于常规凝血功能检查。黄东联等[10]也对利用血栓弹力图指导临床成分输血的效果进行了肯定，并指出利用此方法指导输血能够节约20%～50%的血制品。梁翠铭[11]研究证实利用血栓弹力图制定输血方案能够有效降低输血带来的风险。本研究中，观察组血浆、红细胞、冷沉淀、血小板输注量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用TEG指导输血成分输血精准度更高，有利于降低输血不足或过多造成的并发症风险。