九分定位法在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的临床应用

林 丹，方志潮，翁映玲，莫海扬，陈 涛

(潮州市人民医院乳腺治疗中心，广东 潮州 521000)

前哨淋巴结被定义为引流乳腺原发肿瘤的第一站淋巴结，也是最先接受肿瘤细胞转移的淋巴结。近年来，一系列前瞻性研究[1-2]证实，对于腋窝淋巴结阴性的患者，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)能够安全有效地避免腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)，在不影响患者生存率的情况下降低了术后并发症。前哨淋巴结的位置是相对固定的，其体表投影通常位于乳房外侧至胸大肌外侧缘之间。基于这一解剖特点，根据前哨淋巴结体表投影来设计活检手术切口，将可最大程度地缩短手术路径，减小创伤。SLNB传统的方法是亚甲蓝染色，腋窝皱襞下缘的皮纹切口切除前哨淋巴结，该方法手术途径长，显露不清，创伤较大。本文探讨在亚甲蓝染色基础上，采用九分定位法在乳腺癌SLNB术中的手术方法，并与传统的腋窝皱襞下缘的皮纹切口对比，评估其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：1)经粗针穿刺确诊浸润性乳腺癌,分期为T1—3N0M0；2)单病灶的患者；3)临床触诊和超声检查淋巴结阴性，并且没有远处转移的患者；4)自愿配合本研究者。

排除标准：1)妊娠期乳腺癌；2)炎性乳腺癌；3)多病灶的患者；4)合并严重精神障碍者；5)放疗、化疗及既往腋窝手术史者。

2015年10月至2018年10月潮州市人民医院收治的乳腺癌患者中符合上述标准的共120例，按照随机单盲的方法分为2组，观察组(九分定位法)60例，对照组(传统手术方法)60例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别n年龄/岁身高h/m体质量m/kgBMI/(kg·m-2)分期/例0ⅠⅡ观察组6054.2±4.51.56±1.347.5±5.223.6±3.8262212对照组6053.8±4.11.59±1.645.8±5.924.0±3.129256

1.2 手术方法

将患者置于仰卧位，患侧手臂垂直于身体线，消毒铺巾后于患侧乳晕区皮内注射亚甲蓝2 mL，注射完毕后轻柔按摩乳房10 min。

观察组：采取九分法定位切口，术前按照胸大肌外侧缘(A)、乳腺外侧缘(B)、腋顶线(C)及腋中线(D)确定1个四方形区域，并进行九等分。前哨淋巴结多数情况下的体表投影位于此9个小四方格中紧邻胸大肌外侧缘及乳腺外侧缘的4个小格所组织的区域。取该四方形区域平行于腋顶线的切口，长度自胸大肌外侧缘至腋中线，大致3～4 cm。见图1。

对照组：采用腋窝皱襞下缘的皮纹切口。见图2。

图1 九分法定位切口 图2 腋窝皱襞下缘的皮纹切口

分别按各组切口方法，逐层切开皮肤皮下组织，进入腋窝脂肪组织，寻找蓝染淋巴管并追踪蓝染淋巴结，确定为前哨淋巴结并切除活检，同时继续探查,如周围仍有蓝染淋巴结,亦为前哨淋巴结,应同时取出活检。分别记录活检开始及结束时间，所切除前哨淋巴结按引流顺序单独标号送术中快速冰冻病理检查。若结果回报为阳性或SLNB失败则清扫腋窝。若为阴性则不清扫腋窝，乳房的处理方式按术前与患者及其家属所商定方案进行。

1.3 观察指标

分别记录2组前哨淋巴结的检出率、检出个数，术中出血量、手术时间及术后引流时间、皮下积液发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者SLN的检出率及检出个数

观察组60例患者中，有2例不能检出前哨淋巴结，检出率为96.6%(58/60)；共切除前哨淋巴结 148枚，每例1～4(平均2.2)枚。对照组60例患者中，有5例不能检出前哨淋巴结，检出率为91.6%(55/60)；共切除前哨淋巴结116枚，每例1～4 (平均2.2)枚。2组检出率及检出个数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者术中出血量、手术时间、术后引流时间、皮下积液发生率比较

观察组术中出血量、术后引流时间、皮下积液发生率均少于对照组，手术时间短于对照组(均P<0.05)。见表2。

组别n术中出血量V/mL手术时间t/min术后引流时间t/d皮下积液发生率/%观察组6010.5±1.311.0±2.23.0±1.56.7对照组6016.2±2.615.0±3.13.6±1.718.3P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

腋窝淋巴结状态是早期乳腺癌重要的预后因素，为个体化手术治疗提供了重要的信息[3-5]。以往的方法是行腋窝淋巴结清扫术，但术后淋巴水肿、患肢麻木疼痛、上肢活动范围受限等并发症多，患者生活质量差[6-7]。前哨淋巴结不仅是肿瘤组织引流的第一站淋巴结，而是整个乳房引流的第一站淋巴结。目前，循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺SLNB是一项评估腋窝分期的活检技术[8]，且在腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者中，SLNB与ALNB治疗效果相等[9]。SLNB在不影响复发率的前提下，缩小了手术范围，保持了上肢功能，减少不必要的腋窝淋巴结清扫，提高了患者的生活质量。

SLNB采用的手术切口有腋窝皱襞下缘的皮纹切口、腋毛尖区切口、腋窝U形切口及经乳房切口。临床上最常用的是腋窝皱襞皮纹切口，但此切口存在手术时间较长，分离组织较多，创伤较大等劣势。

前哨淋巴结位置相对固定，BASS等[10]研究结果表明，根据胸大肌外侧缘、背阔肌前缘和腋毛线可预测前哨淋巴结点的位置。更有研究[11]表明，98.0%的乳腺癌前哨淋巴结位于Berg’S Ⅰ水平，特别是胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结。根据此特点，对手术切口进行改良设计，选择九分法进行切口定位，即采用胸大肌外侧缘、乳腺外侧缘、腋顶线及腋中线确定1个四方形区域，并进行九等分。前哨淋巴结多数情况下的体表投影位于此9个小四方格中紧邻胸大肌外侧缘及乳腺外侧缘的4个小格所组织的区域。取该四方形区域平行于腋顶线的切口，长度自胸大肌外侧缘至腋中线，大致3～4 cm。从国内学者[12]研究结果显示，采用九分法切口进行SLNB的检出率达94.7%。而本研究采用九分法定位的检出率达96.6%，与之相符。但本研究结果显示，对比传统的腋窝皱壁皮纹切口，2组前哨淋巴结检出率及检出个数方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组在术中出血、手术时间、术后引流时间及皮下积液发生率相比对照组各指标均更低，差异有统计学意义(均P<0.05)。显然，九分法定位切口在不改变检出率及检出个数的情况下，可以减少术中出血、减小创伤、术后引流时间更短，且皮下积液发生率更低，从而减少患者的住院时间及心理负担。然而，九分法定位切口运用于肥胖患者时，腋窝脂肪堆积，组织松弛，定位较难。

综上所述，在乳腺癌SLNB中，九分法定位切口不影响手术效果，创伤小，术后并发症少。