不同手术时机与手术方式治疗高血压性基底节区出血的效果比较

覃宗华，彭建民，潘国斌，成庆辉，黄海军

(连州市人民医院神经外科，广东 连州 513400)

高血压性基底节区出血常见于动脉硬化高血压严重患者，因某一硬化的动脉破裂所致，临床上壳核和丘脑是高血压性脑出血的2个最常见部位[1],该病在老年人群发病率较高，具有起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍，病残率、死亡率较高等特点[2]。临床上通常结合患者颅内血肿大小、分布范围以及扩散情况进行综合手术治疗，其常用的手术方式包括开颅手术、钻孔引流术、立体定向内镜辅助经小切口血肿清除手术以及不用溶栓药物的微创手术等[3-4]。本研究对连州市人民医院2015年1月至2017年6月收治的90例高血压性基底节区出血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不同手术时机与手术方式对高血压性基底节区出血疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：1)CT检查及临床表现证实为高血压性基底节区出血患者；2)非外部因素及其他非高血压引起的颅内出血患者；3)血肿量不低于50 mL；4)符合美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》(2010版)诊断标准[5]。排除标准：1)颅腔受伤及肿瘤出血患者；2)高龄患者(>75岁)；3)病情极度恶化，重症昏迷，不宜手术患者；4)急性脑干出血患者。将符合纳入标准的90例高血压性基底节区出血患者按照治疗时间不同分为超早期手术组(A组，出血时间<7 h)、早期手术组(B组，出血时间7～24 h)和延期手术组(C组，出血时间>24 h)，每组30例；按照手术方式不同分为微创组和开颅组，每组45例。不同手术时机治疗的3组患者的性别、年龄、出血部位及血肿量等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；不同手术方式治疗的2组的性别、年龄、出血部位及血肿量等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 不同手术时机治疗的3组患者一般资料比较

表2 不同手术方式治疗的2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

手术时机及手术方式的选择主要根据90例高血压性基底节区出血患者病情及临床表现。本研究主要以患者脑出血时间为判断依据，其中超早期手术指出血时长<7 h，早期手术指出血时长为7～24 h，延长手术指出血时长>24 h。手术方式主要采用开颅血肿清除术(开颅手术)和微创血肿清除术(微创手术)进行治疗，具体操作如下。

开颅手术：结合CT检查确认血肿位置，选择合适的手术体位，常规消毒，局部麻醉；弧行切开皮肤，皮下及腱膜层，游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板，切开及剥离骨膜，显露颅骨；于血肿骨板上方钻孔，切开硬脑膜(此时淤血立即喷出)迅速缓解颅内高压，轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块；锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用线锯锯开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口；检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血，硬脑膜下放置引流管，缝合切口。

微创手术：CT检查确认血肿大小、位置，配置血肿冲洗液(常用配方500 mL+肝素12 500 U)；根据出血部位选择仰卧位或侧卧位，常规消毒、局部麻醉；根据情况选择所需长度穿刺针安装在电钻上，开钻进入颅骨、硬膜后，剪断卡环，拔钻头，插入钝头针芯，推入血肿中心；根据情况推入液化剂进行冲洗，且冲洗时每次<3 mL，不要过大负压抽吸和高正压冲洗。

1.3 评价指标

采用改良日常生活活动能力(ADL)分级标准对各组患者术后日常行动和生活质量进行评价，其中Ⅰ—Ⅲ级为效果优良，Ⅳ—Ⅴ级效果较差；采用国内卒中量表评分标准(CSS)和美国国立卫生院量表(NIHSS)对各组患者术前术后神经功能缺损情况进行评价[6]，其中CSS包括8个维度，总分为45分，分为轻型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)；NIHSS包括11个维度，总分42分，分为正常或近乎正常(0～1分)，轻度卒中或小卒中(1～4分)，中度卒中(5～15分)，中-重度卒中(16～20分)，重度卒中(21～42分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 改良ADL评价比较

不同手术时机治疗的A、B、C组3组患者术后1周改良ADL评价优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但A组术后4、10周改良ADL评价优良率均显著高于B、C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。不同手术方式治疗的微创组与开颅组患者术后1周改良ADL评价优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但微创组术后4、10周改良ADL评价优良率均显著高于开颅组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3—4。

表3 不同手术时机治疗的3组患者术后改良ADL评价比较 例

表4 不同手术方式治疗的2组患者术后改良ADL评价比较 例

2.2 CSS评分与NIHSS评分比较

不同手术时机治疗的A、B、C组各组患者术前术后CSS评分与NIHSS评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，且随着术后时间的延长，各指标评分均逐渐降低；3组之间各时点CSS评分与NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同手术时机治疗的3组患者术前术后

表5(续)

3 讨论

高血压性基底节区出血在临床上70%发生于基底节区的核壳及内囊区，其诱发原因主要包括：高血压患者不按时服用抗高血压药物；疲劳，如长时间工作、睡眠不足、不规律；情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋致使血压短时间内骤然上升；慢性呼吸道感染及便秘患者因咳嗽、用力使脑压一过性增高等[7-8]。一旦基底节区出血，如不及时采取有效治疗措施，将引起颅内血肿，使脑组织水肿升高颅内压，进而挤压颅内容积，引起脑疝，造成脑干死亡[9]。

常规CT、MRI检查可以比较清楚地辨识颅内出血情况，对于颅内出血发病时间较短、血肿不明显的患者尽量采用非手术治疗，控制脑水肿，降低颅内压，在维持机体功能的同时防止相关并发症，防止再出血[10]。而对于手术治疗医学界仍存在一定争议，手术时机及手术方式尚无统一标准，通常根据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝进行综合判断[11-12]。手术时机的选择包括超早期手术、早期手术和延期手术，而目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6～7 h内行超早期手术[13-14]。对于手术方法的选择，临床上比较常用的有开颅手术、微创手术、脑室外引流术、腰椎穿刺以及近几年发展的立体定向血肿抽吸术，根据患者颅内出血病况选择合适的手术治疗方案对于提高手术成功率非常重要[15-16]。

本研究为了探讨手术时机和手术方式对高血压性基底节区出血疗效的影响，对本院收治的90例高血压性基底节区出血患者的临床资料进行回顾性分析，将90例患者按治疗时间不同分为超早期手术组(A组，出血时间<7 h)、早期手术组(B组，出血时间7～24 h)和延期手术组(C组，出血时间>24 h)，按手术方式不同分为微创组和开颅组，并采用改良ADL分级标准对各组患者术后日常行动和生活质量进行评价，采用CSS、NIHSS量表对各组患者术前术后神经功能缺损情况进行评价。结果显示，A组术后4、10周改良ADL评价优良率均显著高于B、C组(均P<0.05)，微创组术后4、10周改良ADL评价优良率均显著高于开颅组(均P<0.05)；A、B、C组各组术前术后CSS评分与NIHSS评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，且随着术后时间的延长，各指标评分均逐渐降低，但3组之间各时点CSS评分与NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。表明超早期手术时因脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或阻断脑水肿发生或恶性发展，可以尽早解除脑受压和解除脑脊液循环梗阻，早期止血可以防止血肿增大或再出血；由于微创手术采用局部麻醉，创伤小，操作简便，对于早期出血患者治疗效果比较明显，但是由于其血肿清除不彻底、减压不充分、止血效果较差，较之开颅手术而言，对于手术时机较晚、血肿比较明显的患者而言，选择开颅手术治疗效果更佳。

由上述分析可知，临床上对于高血压性基底节区出血治疗的手术治疗选择6～7 h后进行微创手术是最佳的治疗时机和治疗方法。