临床个性化营养指导对1型糖尿病患者转归的影响

张丽莉

(德阳市人民医院临床营养科，四川 德阳 618000)

糖尿病是一组代谢性疾病，慢性高血糖为其主要特征，其中1型糖尿病为其常见类型之一，主要是因病毒感染、遗传、自身免疫系统缺陷不足所致，多见于儿童或者青少年，且发病急骤，体质量下降、口渴、多食、多尿等症状比较典型[1]。同时长时间的高血糖能够导致微血管或者大血管损伤，增加心血管事件的可能性，及时有效的干预利于患者预后转归，避免并发症的发生，降低病死率[2]。既往研究[3]已证实，医学营养干预对1型糖尿病患者的血糖控制有着积极的临床意义，但可能具有过度喂养或者低血糖的可能。临床个性化营养指导能够结合患者受教育程度、体力劳动水平、生活方式等差异调整干预措施，从而发挥治疗目的，为1型糖尿病控制的重要手段[4]。有关研究[5]发现，基于患者生活方式及个人饮食喜好的干预计划有着明显的长期稳定效果，可于达到代谢目的的前题下，最大程度地提高患者依从性。本研究分析临床个性化营养指导对1型糖尿病患者转归的影响，旨在为临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择德阳市人民医院2014年3月至2017年3月收治的98例1型糖尿病患者。

入选标准：均符合1型糖尿病诊断标准[6][于青少年发病，伴体质量降低、多尿、多食、多饮等典型症状，且发病较急，口服糖耐量实验2 h血糖(2 hPG)和随机血糖均在11.1 mmo·L-1以上或者空腹血糖(FPG)在7.0 mmol·L-1以上，糖化血红蛋白(HbA1c)在6.5%以上，依赖胰岛素治疗]；初次诊断，且无糖尿病肾病等严重合并症；重要脏器功能无明显异常；非妊娠及哺乳阶段；非过敏性体质；近期未使用对糖脂代谢有影响药物。

排除标准：继发性糖尿病；合并血液、免疫系统疾病；急性感染、创伤；酒精或者药物滥用史。

将患者按不同干预方式分为对照组和研究组，每组49例。对照组男23例，女26例；年龄12～18岁，平均(15.11±0.96)岁。研究组男28例，女21例；年龄12～18岁，平均(14.87±0.85)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组予以常规干预，患者入院后均进行降血糖、预防感染等基础治疗。1)健康教育：为患者讲解1型糖尿病的诱发因素、临床症状、治疗原则及预后等，提高患者对疾病的认知，同时介绍遵医行为的重要性，树立系统、规范的治疗模式。2)运动干预：指导患者参照持之以恒、循序渐进的原则进行球类运动、骑自行车、慢跑等运动，运动时间控制在30 min左右，每周2～3次。3)药物指导：为患者讲解各药物的用药方法，及可能出现的不良反应，嘱患者勿随意更改药物种类、剂量，并定期进行血糖测定。4)饮食干预：指导患者食用低胆固醇、低脂肪、高维生素、高纤维素食物，避免食用辛辣、油炸、生冷等食物，嘱患者勿饮酒、吸烟。

研究组予以临床个性化营养指导，基础治疗、健康教育、运动干预、药物指导同对照组。1)营养评估：予以专用营养软件计算患者每日3大营养素供热比、营养素摄入量，由经验丰富的营养师评估患者营养状态。2)拟定个体化营养搭配：以个人膳食习惯、增加平衡微量元素及纤维摄入、控制膳食总热量为基本原则，按照患者体力活动、血糖、年龄等状态，参照中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[7]将三餐热量分为3∶4∶3，并选择低血糖负荷(GL)和低血糖指数(GI)食物，避免患者摄入反式脂肪酸，要求饱和脂肪酸在10%以下，蛋白质供热比为15%～20%，脂肪供热比为25%～30%，碳水化合物供热比为50%～60%，日摄入总热量为25～30 kcal·kg-1，结合当季食材和患者个人喜好拟定个性化营养配方(包含热量营养素注释、替代食材、主食及点心)。3)强化教育：由专科医生进行食品交换法辅导、临床营养治疗、综合防治等群体教育，每2个月1次。

1.3 检测方法

于干预前及随访结束时抽取患者2 mL晨起静脉血，以血清分离机常规分离后保存待检。按葡萄糖氧化酶法检测FPG、2 hPG及HbA1c，使用生化全自动分析仪检测总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)。

1.4 观察指标及评判标准

2组均进行为期18个月的随访，包含门诊预约、电话、上门等方式，每周2次，记录患者血糖控制及转归情况；比较2组干预前及随访结束时FPG、2 hPG、HbA1c、TC和LDL-C。

血糖控制情况：HbA1c<7.5%即为控制有效，控制理想、良好、差HbA1c分别为<7%、<7.5%、≥7.5%。控制有效率=(理想+良好)例数/总例数×100%。

临床转归情况：随访期结束后以医生最终诊断评判是否有神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病这三类并发症发生，出现任何一种并发症即为不良转归。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前及随访结束时各观察指标比较

干预前，2组各观察指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)；随访结束时，2组各观察指标均较干预前下降(均P<0.01)，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

组别nFPG c/(mmol·L-1)2 hPG c/(mmol·L-1)HbA1 c/%干预前随访结束时tP干预前随访结束时tP干预前随访结束时tP对照组499.69±1.217.85±0.948.4060.00012.95±1.629.37±1.6510.8370.0008.55±1.197.42±0.955.1940.000研究组499.25±1.106.71±0.8312.9020.00012.73±1.908.41±1.1213.7100.0008.70±1.436.60±0.818.9440.000t1.8836.3630.6163.3690.5644.597P0.0620.0000.5380.0010.5730.000组别nTC c/(mmol·L-1)LDL-C c/(mmol·L-1)干预前随访结束时tP干预前随访结束时tP对照组495.80±0.725.52±0.612.0770.0403.52±0.523.30±0.382.3910.018研究组495.94±0.795.11±0.595.8920.0003.41±0.433.11±0.403.5750.000t0.9163.3811.1412.410P0.3610.0010.2560.017

2.2 2组血糖控制情况比较

研究组血糖控制率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组血糖控制情况比较

*P=0.003(χ2=8.333)与对照组比较。

2.3 2组临床转归情况比较

2组均有神经病变、视网膜病变和糖尿病肾病发生，研究组不良转归发生率为12.24%(6/49)，明显低于对照组的28.57%(14/49)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组临床转归情况比较

*P=0.045(χ2=4.020)与对照组比较。

3 讨论

1型糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，有研究[8]发现随着人们生活方式的改变其发生率呈上升趋势，且危险性较高，明显危及患者生命安全。合理干预1型糖尿病可降低其病死率，降低并发症可能性，起到改善转归的效果[9]。

健康宣教为1型糖尿病干预的基本方式，能够增加患者对疾病的了解，掌握疾病防治意识，增强自我管理及保健的能力，纠正不良的生活作息习惯，提高对疾病的重视程度，增强其依从性。合理的运动管理能够消除机体多于脂肪，减轻体质量，增加心肌收缩力，利于机体血液代谢，提高肺部通气状态，改善血脂紊乱，提高肌肉组织对葡萄糖的利用率，降低血糖，延缓糖尿病的进展[10]。药物指导能够利于患者正确掌握药物的使用方法，明确不良反应及剂量，并指导胰岛素注射部位、保存方法。同时应忌食烟酒，饮酒可刺激胰腺，影响其分泌物释放，且其属高热量物质，能够增加胰岛素的消耗，引起血糖波动，造成血糖代谢发生紊乱；吸烟能够使机体对胰岛素敏感性下调，加剧糖耐量出现持续恶化，导致病程加剧[11]。营养治疗为1型糖尿病防治期间的重要手段，既往临床多予以饮食干预，旨在控制患者体质量和总热量，增加食物纤维量，减少饱和脂肪酸的摄入量，分配营养物质，但其受到机体代谢、饮食习惯等个体差异的影响，导致患者依从性较差，降低临床效果[12]。

近年来，个性化营养指导已逐步在临床开展，且其临床效果已得到认可，是于医疗安全的前提下，以患者为中心建立的指导措施，由专科医生为主组成的健康管理团队，既符合基本的医疗程序，又满足患者由于个体差异的不同需求，充分保证患者的个人喜好[13]。本研究营养处方主要由高膳食纤维、低GL、低GI组成，相关研究[11,14]指出，膳食纤维摄入可抑制糖类的吸收，避免餐后血糖的上升，且可下调机体对胰岛素的需求，维持血糖稳定，可降低食欲，纠正血压及胆固醇。碳水化合物的种类及总量能够参与餐后胰岛素及血糖的分泌，低GL及GI可纠正糖耐量。同时不饱和脂肪酸能够调节炎症因子表达，影响酶活性，从而纠正血糖代谢。良好的血糖控制为1型糖尿病治疗的重要原则，FBG及2 hPG为糖代谢状态的常用检测指标，能够提示机体基础性胰岛素的分泌功能，但其受多种因素的影响，准确率较小[15]。HbA1c是机体血液中血糖与血红蛋白的代谢产物，其稳定性好，难以分解，与血糖浓度呈正相关，可客观反映患者近3个月内的血糖控制状况，同时HbA1c能够造成组织与细胞供氧不足[16]。

本研究结果显示，2组干预后FPG、2 hPG及HbA1c均较干预前明显下降，但研究组改善更为明显，且血糖控制率更高，提示临床个性化营养指导能更有效调节血糖，避免血糖的波动，为疾病恢复创造良好条件。同时本研究还发现，研究组对血脂代谢的改善效果更佳。慢性高血糖能够诱导胰岛β细胞发生代谢记忆及糖毒性，因此早期有效的血糖控制能够避免并发症的发生，利于疾病转归。本研究随访结束时2组均有神经病变、视网膜病变和糖尿病肾病发生，均无患者死亡，但研究组不良转归发生率明显低于对照组，进一步提示临床个性化营养指导可改善预后，延缓病情。但本研究由于随访时间较短，未观察远期转归情况，结果有待临床进一步考察。

综上所述，1型糖尿病患者应用临床个性化营养指导的效果肯定，能够有效控制血糖，利于疾病转归。