左西孟旦联合重组人脑利钠肽对ADHF患者的心功能及血流动力学的影响

王 琥

(安阳市第六人民医院心血管内科，河南 安阳 455000)

心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，是心脏疾病发展的终末阶段。有研究[1-2]显示，我国65岁以上人群中心力衰竭发病率为6%～10%，病死率高达30%～60%，且心力衰竭已成为老年人死亡的主要原因。急性失代偿性心力衰竭(ADHF)是在慢性心力衰竭的基础上出现急性代偿而发生的。临床表现为呼吸困难、血压下降、肺水肿、嗜睡等，严重者会出现咳血、昏迷，甚至死亡。目前，对ADHF治疗的药物主要有左西孟旦联合重组人脑利钠肽、肾素抑制剂(如阿利吉仑)、第一个窦房结起搏电流(If)选择特异性抑制剂(如伊伐布雷定)等，其中伊伐布雷定可稳定血液动力学状态，改善心力衰竭症状[3]。本研究旨在探讨左西孟旦联合重组人脑利钠肽对ADHF患者的心功能及血流动力学的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年1月安阳市第六人民医院收治的ADHF患者112例，均符合急性失代偿性心力衰竭的诊断标准[4]，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅲ—Ⅳ级，入院时射血分数(EF)<50%。排除主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和严重肝肾功能不全，对本研究使用药物过敏或不耐受及依从性差的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。

将112例患者按治疗方案的不同分为2组：对照组56例，男31例，女25例，年龄56～74(64.89±12.04)岁；心功能分级为Ⅲ级25例，Ⅳ级31例。观察组56例，男32例，女24例，年龄54～78(65.92±11.57)岁；心功能分级为Ⅲ级26例，Ⅳ级30例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均给予常规治疗，包括吸氧，使用利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体拮抗剂等治疗，同时给予冻干重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司，批号：20150918)治疗，首先以0.15 μg·kg-1静脉冲击，然后以0.007 5～0.01 μg·kg-1·min-1连续静脉泵泵注，治疗48 h。在此基础上，观察组给予左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司，批号：20140703)治疗，首先以12 μg·kg-1静脉推注(10 min内完成)，然后以0.1 μg·kg-1·min-1微量泵静脉推注，治疗48 h。

1.3 观察指标

观察2组治疗前、治疗48 h后的心功能指标[每搏输出量(SV)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)]、血流动力学指标[体循环血管阻力(SVR)、肺毛细血管楔压(PCWP)、肺动脉平均压(PAMP)、右心房压(RAP)]、心率(HR)、呼吸频率(RR)、24 h尿量和血浆B型脑钠肽(BNP)的水平及治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后SV、LVEF、LVEDD水平的比较

2组治疗前和治疗48 h后LVEDD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗48 h后SV、LVEF水平均较治疗前升高(均P<0.05)，观察组治疗48 h后SV、LVEF水平均较对照组升高(均P<0.05)。见表1。

组别nSV V/mLLVEF/%LVEDD d/mm治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后对照组5652.36±8.4559.14±6.25∗32.15±4.3337.96±4.22∗61.79±5.9463.58±5.06观察组5653.12±8.2064.20±5.68∗31.89±4.5243.27±4.32∗62.44±5.7863.47±6.11t0.4834.4840.3116.5800.5870.104P0.6300.0000.7570.0000.5590.918

*P<0.05与治疗前比较。

2.2 2组治疗前后RAP、SVR、PCWP和PAMP水平的比较

2组治疗前和治疗48 h后RAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗48 h后SVR、PCWP、PAMP水平均较治疗前降低(均P<0.05)，观察组治疗48 h后SVR、PCWP、PAMP水平均较对照组降低(均P<0.05)。见表2。

组别nSVR/(dyn·s-1·cm-5)PCWP p/kPaPAMP p/kPaRAP p/kPa治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后对照组561 689.27±422.501 432.81±402.89∗3.20±0.902.30±0.79∗4.42±1.163.56±0.95∗1.12±0.290.89±0.37观察组561 690.42±438.941 207.78±395.70∗3.29±0.941.66±0.58∗4.36±1.122.98±0.83∗1.11±0.300.88±0.40t0.0142.9820.5294.9270.2653.4290.1670.073P0.9890.0030.5980.0000.7920.0000.8680.942

*P<0.05与治疗前比较。

2.3 2组治疗前后HR、RR、24 h尿量和血浆BNP水平的比较

2组治疗48 h后HR、RR和血浆BNP水平均较治疗前降低，24 h尿量较治疗前增多(均P<0.05)；观察组治疗48 h后HR、RR和血浆BNP水平均较对照组降低，24 h尿量较对照组增多(均P<0.05)。见表3。

组别nHR f/(次·min -1)RR f/(次·min -1)24 h尿量 V/mLBNP ρ/(ng·L-1)治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后治疗前治疗48 h后对照组5697.82±7.4279.42±6.37∗29.87±4.0221.84±5.36∗906.58±211.342 665.19±308.44∗581.90±94.52326.71±51.89∗观察组5696.72±8.3271.68±5.46∗28.34±6.1816.94±6.33∗914.54±207.682 930.42±388.20∗583.78±96.14244.57±71.9∗t0.7386.9041.5534.4210.2014.0030.1046.930P0.4620.0000.1230.0000.8410.0000.9170.000

*P<0.05与治疗前比较。

2.4 2组不良反应发生情况

治疗期间2组凝血、肝肾功能均未见明显改变。观察组出现血钾轻度降低、室性心动过速各1例；对照组出现皮疹1例，轻度腹泻2例。2组均经对症处理后好转。

3 讨论

心脏是人体全身循环系统的泵，能够将血液泵至全身的器官中。安静状态下，成人心脏每分钟搏动次数为60～100次，左右心室各博出60～70 mL血液；运动时，心排血量可增至20 L·min-1，其储备很大。随着年龄增长，尤其合并高血压、冠心病、扩张性心肌病等后心排血量逐年下降，心肌收缩力减弱。为保证正常排血量，需经代偿来增加心排血量。因受疾病的影响，心肌收缩力降至一定程度而代偿已无法满足需要时，疾病即已进入心力衰竭阶段。同时，主动脉、肺动脉瓣狭窄，肺及体循环高压和心室流出道变窄均可增加心室收缩阻力，心肌舒缩功能减弱，引发心力衰竭[5]。

ADHF发生时患者机体肾素-血管紧张素-醛固酮被激活，心脏负荷加重，心率加快，心肌耗氧量增加，造成恶性循环，心脏负荷进一步加重，病情随之恶化。内源性BNP能拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统和激素过度激活，抑制心肌纤维化[6]。ADHF患者内源性BNP分泌不足，外源性骨形态发生蛋白(BMP)成为治疗该病的有效途径。有研究[7]证实，重组人脑利钠肽能降低体循环阻力、循环容量与心室前后负荷，维持血管及肾脏血流动力学平衡，利于心脏功能恢复，且无毒副作用。本研究中，观察组治疗48 h后SV、LVEF水平均较对照组升高，SVR、PCWP、PAMP和血浆BNP水平均较对照组降低(均P<0.05)，提示在常规治疗基础上联合重组人脑利钠肽治疗能够有效改善ADHF患者的心功能和血流动力学，且与重组人脑利钠肽能够促进血管扩张、减少肾素及醛固酮分泌、提高肾小球滤过率、增强钠的排泄、降低体循环阻力及减轻心室后负荷等作用有关[8]。

左西孟旦是一种新型正性肌力药，可与肌钙蛋白C结合，稳定心肌纤维蛋白的空间构型，促进心肌收缩，增加心肌收缩力[9]。现代药理学研究发现，左西孟旦扩血管作用突出，能够通过激活三磷酸腺苷的钾通道有效扩张血管及外周静脉，降低心脏前负荷，减少心脏做功，预防远期急性心力衰竭发生，且该药还能够改善局部心肌细胞的耗氧量，提升细胞膜内钙离子水平，促进线粒体对钙离子的重摄取，有效改善心肌细胞的射血功能[10]。有研究[11]指出，左西孟旦的代谢产物对心肌细胞内钙离子浓度及心肌舒张功能无明显影响。ADHF患者发病后血流动力学波动剧烈，主要与肾素-血管紧张素-醛固酮高度活跃和内分泌系统异常激活相关，血流动力学不稳定会在一定程度上激活内分泌系统，加重患者的病情，引发恶性循环。本研究中，观察组治疗48 h后SV、LVEF水平均较对照组升高，HR、RR和SVR、PCWP、PAMP水平均较对照组降低，24 h尿量较对照组增多(均P<0.05)，其原因是重组人脑利钠肽与左西孟旦能从不同途径扩张冠状动脉和肾动脉，提高CO，二者在改善心功能和肾脏灌注等方面可发挥协同作用[1]。BNP多储存于心室肌内，心室压力升高且室壁受牵引时其分泌增加。ADHF发病时心室壁张力显著增加，血浆中BNP水平升高，且升高程度与疾病严重程度呈正相关[12]。本研究中，观察组治疗48 h后血浆BNP水平较对照组降低(P<0.05)，其与王凤等[13]的研究结果基本一致。左西孟旦在临床应用中常有室性心动过速、头痛、低钾血症、低血压、腹泻、恶心等不良反应。本研究中，观察组出现血钾轻度降低、室性心动过速各1例；对照组出现皮疹1例，轻度腹泻2例。2组均经对症处理后好转，未影响治疗。