固肾宁血合剂治疗IgA肾病疗效及对患者血管内皮生长因子及转移生长因子-β1表达的影响*

张靖华，梁 冰，吴秋杰，赵占锋，刘金瑞

郑州市第七人民医院(郑州 450017)

IgA肾病是一种常见的以肾小球系膜区出现IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病，该病也可伴有其他免疫球蛋白沉积，是临床上导致肾小球源性血尿的最常见原因，在我国，是导致终末期肾病的第一大病因[1-2]。本病通常在上呼吸道感染后发病或加重，具有较高的发病率，好发于青壮年及儿童，是我国最常见的肾小球疾病[3]。IgA肾病临床表现多样，最常见的症状是血尿，部分患者还可伴有不同程度蛋白尿，或合并高血压及肾功能受损[4]。该病与肾内IgA循环免疫复合物异常沉积密切相关，研究还发现，IgA肾病与环境、遗传等因素也存在密切关联[5]。本研究采用固肾宁血合剂治疗IgA肾病，取得较好效果。

资料与方法

1 一般资料 选择我院收治的100例IgA肾病患者作为研究对象，入选患者采用随机数字表法分为对照组及观察组。对照组：男性29例，女性21例；年龄21～59岁，平均年龄(32.62 ±3.39)岁；病程3～17个月，平均(12.18±2.42)个月；临床表现中肉眼血尿18例，单纯镜下血尿22例，镜下血尿伴蛋白尿20例；病理分级中Ⅰ级5例,Ⅱ级28例,Ⅲ级19例。观察组：男性28例，女性22例；年龄20～60岁，平均年龄(32.74±3.48)岁；病程3～16个月，平均(11.95±2.37)个月；临床表现中肉眼血尿17例，单纯镜下血尿20例，镜下血尿伴蛋白尿23例；病理分级中Ⅰ级6例,Ⅱ级27例,Ⅲ级17例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本试验已获本院伦理委员会批准，患者及家属已如实掌握该研究方案的具体内容，并签署知情同意书。

纳入标准：符合王海燕主编的《肾脏病学》关于IgA肾病诊断标准；经肾活检诊断为原发性IgA肾病；年龄<65岁；慢性肾脏疾病(CKD)2～3期；中医辨证属肾阴亏虚证。排除标准：因狼疮肾炎、紫癜性肾炎、肝炎相关性肾病等所致继发性IgA肾病；合并心、肝、肺等其他重要脏器损伤或功能障碍；其他原因如发热、感染、心力衰竭、泌尿系结石、泌尿系结核等引起蛋白尿、血尿者；有精神疾病或无独立行为能力；合并结核、恶性肿瘤等消耗性疾病；肾移植术后者。

2 治疗方法 两组患者均予以常规治疗，有感染者予抗炎治疗，有高血压者予非洛地平(波依定)5～10 mg，1次/d,口服。

2.1 对照组：在常规治疗基础上，服用雷公藤多苷片(10 mg规格)口服，每次20 mg，3次/d。

2.2 观察组：在常规治疗基础上予固肾宁血合剂口服，固肾宁血合剂方药组成如下：熟地、生地、山茱萸、女贞子、墨旱莲、益母草、白花蛇舌草各20 g，小蓟、白茅根 、仙鹤草各30 g。热甚，加黄连、黄芩各6 g；局部红肿热痛明显，加天花粉、赤芍各15 g，小便涩，脐下闷，或大便后重，调木香、槟榔细末各1.5 g口服，血热伤阴，口干肤燥者，加沙参、玉竹、麦冬，口舌糜烂，小溲短黄者，加木通、竹叶；心烦不安难眠者，加龙骨、牡蛎、夜交藤。每3个月为1个疗程，治疗2个疗程。

3 疗效评价标准 中医症候积分包括尿血、倦怠乏力、腰膝酸软、口干咽燥、五心烦热，根据症状由轻到重分别记0分、2分、4分、6分。安全性观察：每月定期体检检测血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能，记录不良事件。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及转移生长因子-β1(Transfer growth factor,TGF-β1)。检测：Elisa检测两组患者治疗前后血清VEGF及TGF-β1表达。参照《中药新药临床研究指导原则》进行中医证候疗效判定。痊愈：中医症状、体征消失或基本消失，症候积分减少不低于95%；显效：中医症状、体征明显改善，症候积分减少不低于70%；有效：中医症状、体征均有改善，症候积分减少不低于30%；无效：中医症状、体征均无改善，甚或加重，症候积分减少低于30%。

结 果

1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组患者中医证候积分无统计学差异(P>0.05)，经治疗，两组患者中医证候积分均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组中医证候积分显著优于对照组(P<0.01)，见表1。

2 两组患者中医疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

3 两组尿红细胞、24h尿蛋白定量、尿NAG、尿β2微球蛋白比较 经治疗，两组患者上述各指标均较治疗前显著改善(P<0.05，P<0.01)，组间比较，观察组患者上述各指标均显著优于对照组(P<0.01)，见表3。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表3 两组尿红细胞、24h尿蛋白定量、尿NAG、尿β2微球蛋白比较

4 治疗安全性评价 观察组中发生2例腹痛、腹泻，经查与食用过量生冷水果有关，予对症处理后未再出现腹痛腹泻；对照组中谷丙转氨酶及谷草转氨酶轻度升高4例(升高幅度<50%),予护肝治疗。

5 两组血清VEGF及TGF-β1比较 治疗前，两组血清VEGF及TGF-β1无统计学差异(P>0.05)；经治疗，两组血清VEGF及TGF-β1均较治疗前显著改善(P<0.05)。观察组上述各指标均显著优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者血清VEGF及TGF-β1比较

讨 论

IgA肾病是一类以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区发生沉积的肾小球肾炎，血尿、蛋白尿是IgA肾病的主要临床表现，迄今为止临床上也缺乏特异性治疗手段[6-7]。TGF-β1是重要的细胞因子，在纤维和结缔组织基质发生过程中发挥重要作用[8]，研究发现，TGF-β1可引起肾单位损伤及肾组织细胞增生[9]，也有学者提出将TGF-β1作为评估IgA肾病小管间质损伤及病变演变的重要指标[10]，基础研究证实， 与正常人群比较，IgA肾病肾小管间质损伤患者血TGF-β1水平显著增高[11]。VEGF对内皮细胞增生意义重大，参与蛋白尿的发生，其表达增高可引起肾小管萎缩、 纤维化，是IgA肾病患者蛋白尿预后不良的重要因子[12]。研究发现，相较于正常人群，IgA肾病患者肾脏组织的VEGF表达显著增强，与此同时，血液和尿液VEGF水平也明显升高，进一步研究发现，其VEGF水平均与尿蛋白呈正相关[13]。

IgA肾病在祖国医学中归属“尿血”、 “尿浊”、“溲血”、“虚损”、“肾风”、“腰痛”、“水肿”等范畴[14]。《金匮要略》首次记载“血尿”一词，曰：“热在下焦者，则尿血”。《素问》提出“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《伤寒论》：“以热在膀胱必便血也”。目前，普遍认为，该病的发病机制及证候表现是本虚标实、虚实夹杂，病位主要在肾，并可涉及肺、肝、脾胃等重要脏器[15]。其中，本虚主要为肾元亏虚，这是本病发生的第一位因素，为内因，正气不足，复感外邪，尤其是风、热、湿等外邪侵袭，是本病发生的重要条件，是外因，劳累过度、情志不畅、饮食内伤则可诱发本病发病,湿热、瘀血等是本病的重要病理产物，会对本病预后及转归产生重大影响[16]。

中医治疗IgA 肾病，以益气养阴扶正为根本，辅以活血化瘀，清热凉血解毒[17-18]。固肾宁血方由熟地、生地、山茱萸、黄芪、党参、女贞子、墨旱莲、麦冬、小蓟、白茅根、仙鹤草、益母草、茜草、白花蛇舌草组成，具有滋肾养阴、健脾益气、凉血活血解毒功效。本病为本虚标实之证，方中熟地、生地、山茱萸滋补肾阴，填精益髓、涩精固精，生黄芪、党参培补元气，气旺则生精摄血，女贞子、墨旱莲、麦冬养阴清热、生津治烦以退肝肾虚火，小蓟、白茅根、白花蛇舌草甘淡利水、渗湿通淋、凉血止血，仙鹤草收敛止血解毒，益母草、茜草活血止血而不留瘀。现代药理学研究证实，地黄、山茱萸在减少蛋白尿、抗炎、抗氧化、抗凝、降压等多方面具有显著作用，能有效改善肾脏病理损害[19]，女贞子、墨旱莲和白花蛇舌草有免疫调节和抗炎的作用，墨旱莲还具有止血作用[20]，小蓟和白茅根具有止血和抗血栓等作用，而仙鹤草具有抗氧化作用，益母草有利尿、收缩血管等作用。诸药合用，祛邪而不忘扶正，凉血而不凝血，活血而不留瘀，共奏益气养阴、扶正祛邪之功。